一、基本情况
2026年1月1日，谭先生为其72岁的家人在众安保险处投保了“全能保·住院医疗（免健告）保险”，保单正式生效。同年2月，该老人在中南大学湘雅二医院被诊断为原发性肝细胞癌，医院出具的病情诊疗说明明确载明该症为新发原发性肝恶性肿瘤，患者已两次入院治疗，后续诊疗方案包括靶向治疗、肝移植等。
确诊后，谭先生多次向众安保险申请理赔，但均被以“既往症”为由出具拒赔通知。值得注意的是，众安保险一方面坚持拒赔，另一方面又提出协商方案：可赔付本次治疗费用，但需解除保单，不再承担后续保险责任。众安保险理赔专员曾口头表示，该案涉肝细胞癌为被保险人投保后新发，“若投保前无肝硬化，本次新发肿瘤不会产生拒赔”。
谭先生不认可拒赔理由，多次要求众安保险出具拒赔的合同依据和医学依据，并向金融监管部门投诉，众安保险均予拒绝，仅表示可继续协商。
二、武汉千思律师解读
（一）本案争议焦点
众安保险以“既往症”为由拒赔，是否具有合同依据和法律依据。从现有案情分析，本案存在以下几个关键问题。
第一，肝硬化病史是否构成法定的“既往症”并足以触发免责条款的适用。众安保险在回应媒体时称“多年肝硬化病史属严重既往症，是合同约定免责范围”。然而，被保险人最终确诊的是原发性肝细胞癌，而非肝硬化本身。众安保险理赔专员的口头表态——“若投保前无肝硬化，本次新发肿瘤不会产生拒赔”——本身就存在逻辑矛盾：一方面承认肝癌为新发，另一方面又因肝硬化病史而拒赔，这实质上是在以“既往症”为由拒赔“新发”疾病，其合理性存疑。医学上，肝硬化虽为肝癌的高危因素，但并非所有肝硬化患者均会罹患肝癌，二者之间并非必然的因果关系。众安保险未能提供任何医学依据证明肝硬化与本次新发肝癌之间的直接因果关联。
第二，关于“既往症”的认定标准与举证责任分配问题。本案中，众安保险虽声称被保险人有“多年肝硬化病史”，但谭先生多次要求其出具合同依据和医学依据，众安保险均拒绝提供。司法实践中，对于保险合同中的“既往症条款”，如保险条款仅笼统约定“被保险人在投保前已患疾病及并发症，不予赔付”，未进一步对疾病和并发症进行明确界定的，保险人应当证明被保险人在投保时已检出的临床体征构成通行医学诊疗标准认定的疾病，否则不能据此免责。最高人民法院于2025年度发布的民商事典型案例亦明确，由保险公司承担援引既往症条款拒赔时的举证责任。换言之，众安保险若主张“肝硬化”属于既往症免责范围，必须举证证明：（1）被保险人在投保前确实患有肝硬化；（2）该肝硬化符合保险合同对“既往症”的定义；（3）肝硬化与本次确诊的肝癌之间存在直接的因果关系。目前，众安保险既未提供投保前的相关诊疗记录，也未就因果关系提供医学鉴定，其拒赔决定的证据基础严重不足。
第三，免责条款的提示说明义务是否履行到位。本案所涉“全能保·住院医疗（免健告）保险”系通过网络平台投保，相关免责条款属于保险公司提供的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。对于通过网络订立的保险合同，保险人需通过网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明。在本案中，众安保险是否就“既往症免责条款”向投保人履行了充分的提示和明确说明义务，存在重大疑问。若众安保险无法提供履行提示说明义务的证据，该免责条款对投保人不发生法律效力。
（二）相关裁判规则与类案参考
本案并非孤立事件。近年来，法院在处理“既往症”免责条款引发的保险合同纠纷时，已形成了较为清晰的裁判规则。
湖北省武汉东湖新技术开发区人民法院审理的一起健康保险合同纠纷案中，被保险人身上的一颗痣长在身上23年，投保后被诊断为恶性肿瘤，保险公司以“既往症”为由拒赔。法院经审理认为，被保险人在连续保险期间内前往医院就诊，经鉴定病种为恶性肿瘤，属于保险条款中的重大疾病范畴，在此之前并无证据显示被保险人曾就医对患处进行明确诊断，符合“首次经医院初次确诊”的约定条件，遂判决保险公司赔偿保险金20万元。保险公司不服提起上诉，武汉市中级人民法院二审判决驳回上诉，维持原判。
湖北省洪湖市人民法院审理的另一起案件中，被保险人投保前曾有“慢性浅表性胃炎”记录，后被确诊为胃癌，保险公司以“既往症”为由拒赔。法院经审理后认为，保险公司未能提供证据证明其在订立合同时就“既往症免责条款”向投保人履行了明确的提示和说明义务，因此该条款对投保人不发生法律效力；同时，保险公司主张投保前的胃炎与本次胃癌存在关联，但未能提供充分证据证明二者之间的直接因果关系，最终判决保险公司支付医疗保险金5.2万元。
此外，上海金融法院在审理尹某某诉某保险公司人身保险合同纠纷案时亦明确：保险公司并未在案涉既往症条款中对其中所指的“疾病”进行明确定义，由此导致疾病范围不明的不利责任，应由保险公司自行承担；结节系影像学或临床检查中发现的体征，不能被直接认定为一种具体的疾病，保险公司未能举证证明相关体征属于医学定义上的疾病，故其关于不予赔付保险金的主张不能成立。
上述裁判规则的核心精神在于：保险公司以“既往症”为由拒赔时，必须完成举证责任，包括证明免责条款已依法履行提示说明义务、证明被保险人在投保前确实患有符合合同定义的既往症、以及证明既往症与保险事故之间存在直接的因果关系。未能完成上述举证的，免责条款不发生法律效力，保险公司应当承担赔付责任。
（三）问题延伸分析
本案还涉及一个值得深入探讨的问题：“免健告”保险产品中“既往症”免责条款的特殊法律地位。
“全能保·住院医疗（免健告）保险”属于无需健康告知的医疗保险产品，其核心卖点在于降低投保门槛，吸引高龄、带病人群投保。众安保险的回应——“多年肝硬化病史属严重既往症，是合同约定的免责范围”——实质上是在用传统医疗险的“既往症”规则来约束一款“免健告”产品。这一做法的合理性值得质疑。免健告产品取消了投保前的健康告知环节，投保人无需披露既往病史，保险公司也无从进行核保评估。在此前提下，保险公司事后以“投保前已患疾病”为由拒赔，实质上是将核保风险转嫁给了投保人，与“免健告”产品的设计初衷相悖。
本案也折射出当前免健告医疗险市场的普遍乱象，不少保险公司在宣传阶段刻意突出 “免健康告知、带病可投” 的卖点，却对既往症免责的范围与条件避而不谈，导致消费者产生了错误的认知，以为只要能投保就能获得全额保障，直到理赔时才发现被保险公司以既往症为由拒赔，这不仅侵害了消费者的合法权益，也破坏了保险行业的诚信基础。免健告医疗险中既往症免责条款的适用边界，不少消费者将 “免健康告知” 等同于 “所有疾病都能赔”，但实际上免健告产品只是简化了投保阶段的核保流程，并未完全放弃既往症的风险管控，不过这并不意味着保险公司可以随意扩大既往症的认定范围，将投保前的旧病作为拒赔所有新发疾病的理由。2022年，中国银保监会在相关函件中明确指出，“未经医生诊断和治疗的症状属于既往症，缺乏客观判定依据，易引发理赔纠纷”，并将其排除在“既往症”的范围外。这一监管导向表明，对于“既往症”的认定应当以客观的医学诊断和治疗记录为依据，而非保险公司的单方判断。
此外，众安保险提出“可赔付本次治疗费用，但需要解除保单，不再承担后续保险责任”的协商方案，其本质是在不承认拒赔错误的前提下，以有限赔付换取合同终止。这一方案对被保险人的长期利益损害极大——被保险人罹患肝癌后需要持续的靶向治疗，后续治疗费用远高于初次诊疗费用，若接受该方案，意味着放弃未来的全部保障。从代理律师的角度看，此方案不具备可接受性。
本案的典型意义在于，它折射出“免健告”保险产品在快速发展过程中存在的制度性缺陷——保险公司一方面以“免健告”降低投保门槛、吸引客户，另一方面又援引“既往症”免责条款拒赔，实质上是将核保风险转嫁给了投保人。从法律角度看，众安保险的拒赔决定在举证责任、免责条款效力、因果关系认定等多个维度均存在重大缺陷，被保险人的诉讼胜算较大。建议当事人尽快启动法律程序，避免因拖延而导致病情进一步恶化。