上诉人中国人寿保险股份有限公司淄博市博山区支公司因与被上诉人朱某人身保险合同纠纷一案。
中国人寿保险股份有限公司淄博市博山区支公司上诉请求：请求二审法院查明事实，撤销淄博市博山区人民法院（2021）鲁0304民初1586号民事判决，依法改判。事实和理由：一、一审判决适用法律不当，导致判决错误。一审法院根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同”之规定认定：“被上诉人未履行如实告知义务，被告要求解除保险合同的，应在合同成立之日起二年内行使解除权，超过两年的，被告不得解除合同。”该认定是错误的。因为上诉人与被上诉人2019年3月签订的《保险合同》保险期间是一年，该保险合同是关于健康保险的合同，是短期合同而不是长期合同，（《健康保险管理办法》第三条规定：短期健康保险，是指保险期间为一年以及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。保证续保条款，是指在前一保险期间届满前，投保人提出续保申请，保险公司必须按照原条款和约定费率继续承保的合同约定）。对于短期保险合同是不适用保险法第十六条第三款规定的。二、一审法院判令上诉人于本判决生效之日起支付朱某保险金33702.51元，该项判决认定事实不清，证据不足。因为：1.2019年3月上诉人与被上诉人签订《保险合同》一份，被上诉人投保的是国寿如E康悦百万医疗保险（C款）。投保前上诉人要求被上诉人如实填写投保补充告知问卷，被上诉人将所有选项都勾选了“否”项，未如实告知上诉人其患有疾病和有既往症。根据国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款第六条责任免除条款第九项的规定，被保险人在本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症，被保险人接受住院治疗、特殊门诊治疗、住院前后门（急）诊治疗或门诊手术治疗的，保险公司不承担给付保险金的责任。2.被上诉人签字确认的电子投保单上明确载明：本人已认可《电子投保单》的全部内容，确认投保人、被保险人及身故受益人信息、投保事项信息、银行账户信息均正确无误，健康、财务及其他告知内容属实，与本次投保有关的问卷、体检报告书及对体检医生的各项陈述均确认无误，已仔细阅读并理解电子版《人身保险投保提示书》的全部内容，如有不实告知，贵公司有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。由此可以证实在保险条款及保险合同中双方明确约定了：投保人未如实告知现患疾病和既往症，保险公司不承担保险责任，投保人无权向保险人主张支付保险金。而一审法院对此事实认定不清，判令上诉人承担保险责任的证据不足。综上所述，博山区人民法院（2021）鲁0304民初1586号民事判决书认定事实不清、适用法律不当，导致判决错误。
朱某未作答辩。朱某向一审法院起诉请求：1.请求法院依法判决被告支付原告各项保险理赔金42107.31元；2.本案诉讼费由被告承担。
中国人寿保险股份有限公司淄博市博山区支公司向一审法院起诉请求：解除反诉人与被反诉人2019年3月签订的《保险合同》。
一审法院认定事实：2019年3月26日，原告朱某以有社会基本医疗保险身份与被告中国人寿保险股份有限公司淄博市博山区支公司（以下简称“人寿保险博山公司”）签订《保险合同》一份，保单号：113337101118××××；被保险人：朱某；险种名称：国寿如Ｅ康悦百万医疗保险（Ｃ款）；保险金额6050000元；保险期间自2019年3月27日至2020年3月26日；保险费1228元。合同签订时，原告在合同投保补充告知问卷第6项病史询问（Ｆ项：肿瘤包括恶性肿瘤及尚未确诊为良性或恶性之息肉、肿瘤、囊肿、结节、赘生物）及第7项诊疗、检查经历（Ｃ项：过去5年内除健康普查外有否做过下列检查:Ｘ光……ＣＴ或核磁共振……）两栏中均选择了“否”。但是2017年10月3日，原告在博山区医院进行了检查，该医院出具的ＣＴ检查报告单上载明：1.左肺上叶占位性病变，建议增强扫描进一步观察；2.符合支气管炎、肺气肿、部分肺大泡形成征象。
本案保险合同国寿如E康悦百万医疗保险（C款）利益条款第三条第二款约定：投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的缴费宽限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年；对于通过本公司第一次续保审核的，后续续保时本公司不会因被保险人的健康状况变化而终止被保险人续保，投保人向保险公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁后的第一个年生效对应日。第四条第二款第三项约定：被保险人因罹患恶性肿瘤在二级以上（含二级）公立医院普通部……对其在与住院相同的医院住院前七日内（含住院当日）以及出院后七日内（含出院当日）……因恶性肿瘤实际发生并支付的医疗必需且合理的门（急）诊治疗费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付恶性肿瘤门诊手术医疗费用保险金”。第五条第二款约定：本合同约定的医疗费用给付比例为100%；如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保，但未以社会基本医疗保险身份就诊或者结算的，给付比例为60%。第三款约定：本合同的年免赔额为10000元。合同到期后，原告朱某于2020年3月27日续交保费1293元，合同延期一年。
2020年9月10日，原告朱某在淄博市第一医院被确诊为肺癌，先后就诊于淄博市博山区医院、淄博市第一医院、山东省肿瘤医院。同时，原告从景泰成医药连锁有限公司购买药品花费4792元，以上共计产生费用111697.81元，经医保报销后个人负担费用共计52721.74元（含2021年3月23日在博山区医院就医时个人负担部分614.43元及从景泰成医药连锁有限公司购买药品个人负担部分3364.80元）。2021年4月28日，原告经区级临时救助二次报销医疗费5040元。
原告起诉后，在一审法院于2021年4月6日组织的听证中，被告主张原告在投保时未如实告知身体状况，未如实填写投保问卷，并以此为由要求解除保险合同。
一审法院认为，原告未履行如实告知义务，被告要求解除保险合同的，应在合同成立之日起二年内行使解除权，超过二年的，被告不得解除合同。本案保险合同成立于2019年3月26日，被告于2021年4月6日主张解除合同，已经超过二年的期限。因此，对被告要求解除该保险合同的诉讼请求，不予支持。双方应按照该合同约定行使权利，履行义务。原告出现保险事故后，被告应该按照合同约定向原告进行理赔。原告于2021年3月23日在博山区医院就诊产生的医药费614.43元，不在住院前后7日内，对该部分费用不予支持。原告在景泰成医药连锁有限公司购买药品产生医药费3364.80元，该医药公司并非合同约定的二级以上公立医院且被告不予认可，故对该费用不予支持。综上，被告应向原告支付保险金33702.51元（52721.74元-10000元-5040元-3364.80元-614.43元），故对原告要求被告支付保险金42721.74元的诉讼请求，予以部分支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十六条、第二十三条的规定，判决：一、被告（反诉原告）中国人寿保险股份有限公司淄博市博山区支公司于判决生效之日起十日内支付原告（反诉被告）朱某保险金33702.51元；二、驳回原告（反诉被告）朱某的其他诉讼请求；三、驳回被告（反诉原告）中国人寿保险股份有限公司淄博市博山区支公司的反诉请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费426元，由原告（反诉被告）朱某负担89元，由被告（反诉原告）中国人寿保险股份有限公司淄博市博山区支公司负担337元；反诉案件受理费50元，由被告（反诉原告）中国人寿保险股份有限公司淄博市博山区支公司负担。
二审期间，当事人没有提交新证据。二审审理查明的案件事实与一审认定事实一致，予以确认。
本院认为，本案当事人争议的焦点问题为：一、案涉保险合同是否符合解除的条件；二、上诉人应否赔付被上诉人保险金。
上诉人上诉主张案涉2019年3月双方当事人签订的《保险合同》系保险期间为一年的短期保险合同，不适用《中华人民共和国保险法》第十六条第三款之规定。对此，根据《健康保险管理办法》第四条规定，长期健康保险，是指保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险；短期健康保险，是指保险期间为一年以及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险；保证续保条款，是指在前一保险期间届满前，投保人提出续保申请，保险公司必须按照原条款和约定费率继续承保的合同约定。案涉2019年3月保险合同保险利益条款第三条约定：本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，对其第一次续保的，经本公司审核同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年；对于通过本公司第一次续保审核的，后续续保时本公司不会因被保险人的健康状况变化而终止被保险人续保，投保人向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满八十周岁后的第一个年生效对应日。从上述保险利益条款看，案涉2019年3月双方签订的保险合同符合长期保险合同的相应规定。案涉保险合同成立至上诉人主张解除合同已经超过两年，故上诉人主张解除合同，不予支持。二审中，上诉人又主张其要求解除的是续保的保险合同，对此，因案涉保险合同符合长期保险合同的相关规定，上诉人该主张无事实和法律依据。
上诉人上诉主张：被上诉人未履行如实告知义务，根据双方保险合同约定上诉人不承担赔付责任。对此，《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”；第二款规定：“投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或调高保险费率的，保险人有权解除合同。”根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第五条规定，保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。对于该条司法解释规定中的明知，系指投保人已经存在的与保险标的或者被保险人有关的情况认知程度达到了明知。根据本案查明事实，被上诉人在2017年10月在博山区医院进行CT检查时的检查报告单中载明检查意见为：左肺占位性病变等肺部影像学征象；根据被上诉人2020年9月住院入院记录载明：患者于3年前因查体行肺CT检查时发现肺结节，无咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷，无发热、寒战等不适，未做进一步诊治、也未作定期复查。CT检查为影像学检查方法，被上诉人2017年的CT检查报告单载明亦为检查所见及意见，且明确载明了CT检查结果为临床医生诊断、治疗时的参考。现有证据无法证实被上诉人进行了进一步诊断和治疗，结合被上诉人专业知识等个人情况无法认定被上诉人对于其身体状况及该状况与保险标的关系具备相应的认知，从而无法认定被上诉人系故意或重大过失未履行明确告知义务。
综上所述，上诉人中国人寿保险股份有限公司淄博市博山区支公司的上诉请求不成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决：驳回上诉，维持原判。
关注微公号【我de律师】
注册每天领红包
点击↘联系我们
