投保时未如实告知功血、失血性贫血（轻度）、慢性宫颈炎等既往症，保险公司是否有理由拒赔乳腺恶性肿瘤保险金

上诉人新华保险公司因与被上诉人夏某某人身保险合同纠纷一案。夏某某向一审法院起诉请求：1.判令新华保险公司支付恶性肿瘤疾病保险金20万元和医疗保险金186535元，合计支付386835元；2.判令新华保险公司承担本案全部诉讼费用。

一审法院认为，所谓告知义务，是指在订立合同时,投保人应将保险标的的重要事实情况反映给保险人，保险人据此决定是否承保及保险费率的确定。因此，并非所有询问的事实就是重要的事实,即此类事项虽经询问,投保人未如实告知，必须变更或减少保险人对于危险的估计,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的方能视为重要事项,才能解除合同并免除保险人的责任。本案中，夏某某2016年5月24日至2016年5月30日住院其被诊断为“功血、失血性贫血（轻度）、慢性宫颈炎”,2019年2月22日，夏某某与新华保险公司签订保险合同,直至2019年9月23日，夏某某经湖北肿瘤医院门诊后收入“乳腺科”住院治疗，随后被确诊为“乳腺恶性肿瘤”,确诊时间明显晚于投保时间。保险期间夏某某于2019年9月23日所住院治疗的疾病,与投保前其于2016年5月24日至2016年5月30日住院治疗的疾病并无直接关联,投保人未告知的内容与保险事故发生之间不具有因果关系,因此无法认定夏某某隐瞒2016年5月24日至2016年5月30日住院的事实足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。其次，根据《中华人民共和国保险法》第十六条关于“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第八条关于“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持”的规定，对于保险合同纠纷中投保人、被保险人“故意不履行如实告知义务”既赋予保险公司合同解除权，同时对该合同解除权的行使予以限制,规定自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭,保险公司不能再对之进行抗辩。本案中，新华保险公司在收到夏某某递交的理赔资料并于2020年1月决定不予理赔时就已知晓解除事由，但其未在法定期间30日内行使合同解除权，合同解除权消灭，其亦应当承担给付保险金的责任。判决：新华人寿保险公司支付夏某某恶性肿瘤疾病保险金200000元、医疗保险金186535元，合计386535元，于判决生效之日起十日内履行。

二审法院认为，夏某某与孝感新华保险公司签订的人身保险合同，合法有效,双方均应按约定履行自己的义务。夏某某发生保险事故后,新华保险公司理应依据保险合同的约定支付相应的保险金。

2019年2月22日，夏某某与新华保险公司签订保险合同。在夏某某与新华保险公司签订的电子版保险合同中投保告知栏有询问：“是否有或曾经患有与乳房或子宫、宫颈、卵巢、输卵管等女性生殖器官有关的疾病？”，该电子版保险合同打印件为“答案：否”的打印体。

首先，夏某某即或在投保时没有如实告知曾经患有“功血、失血性贫血（轻度）、慢性宫颈炎”，但新华保险公司没有提供该行为是否属于责任免除的事由，也没有向夏某某明确告知其行为足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率的相关证据；其次，宫颈炎对于女性而言是较普通的妇科疾病，现新华保险公司并无证据证明其与夏某某所患的“乳腺恶性肿瘤”之间有必然的因果联系。并且，对于投保者而言，“功血、失血性贫血（轻度）、慢性宫颈炎”是否属于“乳腺恶性肿瘤”的既往症应由新华保险公司主动进行解释说明和询问，而不应将该责任归责于投保者，或在保险事故发生后进行反推，而且新华保险公司并未在保险合同中对此予以注明。故本院对新华保险公司上诉所称其不承担赔偿或者给付保险金的责任，不应退还保险费的理由不予支持。

根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第八条关于“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持”的规定，本案中，夏某某不存在未履行如实告知义务，且对于保险合同纠纷中投保人、被保险人“故意不履行如实告知义务”既赋予保险公司合同解除权，同时对该合同解除权的行使予以限制,规定自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭,保险公司不能再对之进行抗辩。本案中，新华保险公司在收到夏某某递交的理赔资料并于2020年1月决定不予理赔时就已知晓解除事由，但其未在法定期间30日内行使合同解除权，合同解除权消灭，其亦应当承担给付保险金的责任。

孝感新华保险公司上诉称一审法院判决其支付医疗保险金186535元应扣减已报销的社会保险金额及年度免赔额。从夏某某提交的保险合同全本来看，夏某某选择投保的是《康健华贵B款医疗保险》，保险费为581元，属于保障计划二中参加公费医疗或基本医疗保险费率类。因双方在保险合同中对医疗保险金应扣减相关费用有明确约定，且该合同双方均认可真实性，理应按合同约定履行。