未如实告知既往症骨髓增生异常综合症？保险公司解除保险合同并拒绝赔偿，法院这么判

上诉人黄天彪、黄赛与上诉人中国人寿保险股份有限公司京山市支公司（以下简称人寿保险京山公司）人身保险合同纠纷一案，

法院认为，本案二审争议焦点为，1、黄天彪投保时是否构成保险欺诈，人寿保险京山公司能否因此解除保险合同；2、如人寿保险京山公司应承担保险责任，需给付的保险金如何确定。

关于黄天彪投保时是否构成保险欺诈，人寿保险京山公司主张，黄天彪投保时故意隐瞒丁某在投保前曾住院检查被诊断为重大疾病的事实，属带病投保，构成保险欺诈，人寿保险京山公司因此可以解除保险合同。黄天彪、黄赛则主张，其投保时并无欺诈行为，围绕业务员的询问，其已如实告知，并将丁某被诊断为贫血的结果一并告知，不存在故意隐瞒重大疾病和住院史的行为，人寿保险京山公司也未通知解除保险合同，故双方保险合同未解除。

《中华人民共和国民法总则》第一百四十八条规定：“一方以欺诈手段，使对方在违背真实意思的情况下实施的民事法律行为，受欺诈方有权请求人民法院或者仲裁机构予以撤销。”依该条规定，构成民事欺诈行为须具备以下要件：一是欺诈方须有欺诈行为；二是欺诈方须有欺诈故意；三是被欺诈方须因欺诈行为而陷于错误认知，并基于错误认知作出意思表示；四是被欺诈方的意思表示违背其真实意思。本案中，人寿保险京山公司所主张的欺诈行为即是黄天彪隐瞒丁某真实病情进行投保的行为。对此，黄天彪、丁某是否存在故意，其一，投保前及投保时，黄天彪、丁某对丁某已患白血病并不确定，亦无证据证明丁某在此之前已患重大疾病，故二人不具有隐瞒重大病情的故意。其二，黄天彪、丁某投保时已就文某的询问问题如实告知，尽管未强调办理住院进行检查的情况，也属按一般民众认知判断为非住院治疗，故难以认定二人有隐瞒住院史的故意。其三，即使黄天彪、丁某存在未全面告知丁某的相关情况，也不足以认定该行为有使人寿保险京山公司陷于错误判断并基于该错误判断而作出意思表示的故意。因投保人及被保险人的告知义务以保险人的询问范围为限，投保人及被保险人作出回答后，保险人对此具有核实义务，并依核实的结果来决定是否承保，故黄天彪、丁某未全面告知并不足以造成人寿保险京山公司陷于错误判断。其四，人寿保险荆门公司在一审判决后向公安机关报案称黄天彪涉嫌保险诈骗，公安机关经审查后作出不予立案，亦表明关于黄天彪投保时故意隐瞒重大疾病，未履行如实告知义务的主张不成立。综上，人寿保险京山公司主张黄天彪未履行如实告知义务，构成保险欺诈，没有事实和法律依据，本院不予支持。

《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”本案中，黄天彪、丁某投保时已围绕文某所询问的问题予以回答，履行了告知义务。文某根据黄天彪、丁某的回答做出判断，并依此代为填写了调查问卷上的全部问题，在此过程中，黄天彪、丁某并无故意或因重大过失不履行如实告知义务的行为。依上述规定，人寿保险京山公司行使合同解除权的条件不具备，其不能解除涉案保险合同。一审法院认定人寿保险京山公司享有合同解除权，没有事实和法律依据，予以纠正。人寿保险京山公司称其已解除保险合同的主张不能成立，本院不予支持。

因涉案保险合同未经解除，人寿保险京山公司应依约承担给付保险金责任。关于保险金如何确定，具体分析如下：

（一）重疾险保险金

黄天彪、黄赛主张丁某被初次确诊的骨髓增生异常综合症不属于保险合同约定的重大疾病，而其被确诊为急性白血病才是重大疾病，发生在重疾险合同生效之日起180日后，人寿保险京山公司应依约给付重疾险保险金45000元。人寿保险京山公司主张骨髓增生异常综合症是急性白血病的前期症状，属恶性肿瘤，丁某被确诊为该病症在重疾险合同生效之日起180日内，其依约应按所交保费给付保险金。据此，双方实际争议的是骨髓增生异常综合症是否属于重疾险合同约定的重大疾病。骨髓增生异常综合症系世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中D46类肿瘤，其虽标记为动态未定或动态未知的肿瘤，但从丁某被诊断为骨髓增生异常综合症与被确诊为急性白血病仅间隔三个月，病症性质转变如此迅速的现状看，推定骨髓增生异常综合症属重大疾病。丁某被确诊此病是在2019年4月18日，尚在重疾险合同生效之日起180日内，依重疾险合同约定，人寿保险京山公司应以所交重疾险保费给付保险金。一审对此判决并无不当，予以维持。

（二）医疗险保险金

黄天彪、黄赛主张，基本医疗保险报销部分及年免赔额等扣减项属免除保险人责任的条款，人寿保险京山公司对此没有提示和明确说明，该条款不发生法律效力，人寿保险京山公司应赔偿其全部医疗费用。人寿保险京山公司则主张，黄天彪是以丁某有社会基本医疗保险身份投保，其已从基本医疗保险中报销的部分不应再要求给付保险金。涉案医疗险是一年期保险，黄天彪只缴纳一年保费，而豁免险不涉及医疗险保费的豁免，故人寿保险京山公司只赔偿医疗险保险期间内的医疗费。

（1）就医疗费中已由基本医疗保险补偿的部分。因黄天彪为丁某投保的是有社会基本医疗保险的产品，依医疗险合同约定，在计算医疗险保险金的公式中已作为扣减项，且该部分费用已由医保部门给予补偿，黄天彪也未实际支出，并非其损失，人寿保险京山公司不应对此给付保险金。黄天彪、黄赛主张医疗险合同约定了对基本医疗保险报销的医疗费用一并赔偿，与医疗险合同约定的保险责任范围及保险金计算方法不符，对此不予支持。

（2）医疗险合同约定的年免赔额10000元，属于免除保险人责任的条款。本案中，尽管所有合同填写内容均为文某通过网络代为填写，但黄天彪、丁某在投保确认单上签字确认，并缴纳了保费。依《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十二条、第十三条规定，应当认定文某已就免除保险人责任的条款履行了提示和明确说明义务。黄天彪、黄赛辩称文某在投保时未出示条款及未说明条款内容，但不否定缴纳保费及签署投保确认书的事实，故其辩解主张不能成立。一审判决扣减年免赔额10000元，并无不当，予以维持。

（3）依医疗险合同第四条保险责任的约定，在本合同保险期间内，人寿保险公司对发生的一般医疗费用保险金、恶性肿瘤医疗费用保险金、恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金。丁某实际在保险期间内外均发生治疗费用。涉案医疗险属一年期短险，黄天彪仅缴纳一年保费，案涉豁免保费险并不及于医疗险，故不能按豁免险合同的约定豁免丁某医疗险下一年度的保费。而依医疗险利益条款第三条第二款约定，对医疗险第一次续保，人寿保险京山公司有权根据被保险人的健康状况决定是否继续承保。本案中，黄天彪既没有要求为丁某续保医疗险，人寿保险京山公司也未同意接受第一次续保。因此，对丁某的医疗费只能按一个保险年度予以赔偿，对保险期间外的不应赔偿。同理，对恶性肿瘤住院定额保险金也应比照此标准计算。依前述查明的医疗费明细及住院天数计算，人寿保险京山公司应给付的医疗费保险金为275145.56元（264145.56元-10000元+200元/天×105天）。