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投保人是否履行了如实告知既往症病史义务,甲状腺结节与投保后所患甲状腺癌是否有必然因果关系,保险公司是否有权解除合同拒绝赔偿

Post:2022年11月07日    Views:345    复制链接   
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上诉人陈某某、泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司(以下简称泰康人寿湖北公司)人身保险合同纠纷一案。

陈某某上诉请求:1.撤销一审判决第三项,依法改判泰康人寿湖北公司全额支付陈某某《泰康健康优享住院费用医疗保险》医疗保险金32324.6元。2.撤销一审判决第五项,依法改判泰康人寿湖北公司对于《泰康健康优享住院费用医疗保险》条款中没有明确说明不赔的保险责任,泰康人寿湖北公司应当予以赔偿。3.上诉费用由泰康人寿湖北公司承担。上诉的主要事实、理由及针对泰康人寿湖北公司上诉的答辩意见:1.一审法院回避泰康人寿湖北公司对《泰康健康优享住院费用医疗保险》没有明确说明免除保险责任的相关事实,导致判决第三、五项错误。2.一审法院在没有证据的情况下采信泰康人寿湖北公司抗辩理由以及驳回陈某某的其他诉讼请求,是在有意减轻泰康人寿湖北公司的保险责任。3.一审未适用中国保监会《关于商业保险医疗保险是否适用补偿原则的复函》,属于有法不依。该复函明确了补偿原则适用属于免责条款,康泰人寿湖北公司没有履行明确说明义务,不能适用免责条款。4.泰康人寿湖北公司在与陈某某签订《泰康康逸人生保障计划》、《泰康健康优享住院费用医疗保险》时,未尽到询问和明确说明免责条款的义务,应承担由此产生的法律后果。

泰康人寿湖北公司上诉请求:撤销一审判决,依法改判驳回陈某某的全部诉讼请求。一、二审诉讼费用由陈某某承担。上诉的主要事实、理由及针对陈某某上诉的答辩意见:1.投保人投保了多份合同,即使部分保险合同并非陈某某本人签名,但泰康人寿湖北公司已经通过电话回访的形式对陈某某进行了询问,故泰康人寿湖北公司已经尽到了询问义务,有权解除涉案保险合同,但一审法院却认定录音内容不完整,加重了泰康人寿湖北公司的保险责任。2.即使认定泰康人寿湖北公司未尽到询问义务,但泰康人寿湖北公司与陈某某签订的《泰康健康优享住院费用医疗保险》属于一年期合同,故泰康人寿湖北公司有权根据陈某某之前的病史情况决定是否进行续保。3.本案中,陈某某在投保时故意隐瞒身体状况,对合同的签订存在重大过失。

陈某某向一审法院起诉请求:1.请求确认泰康人寿湖北公司与陈某某达成的《泰康康逸人生保障计划》(保险单号码×5101)、《泰康健康优享住院费用医疗保险》(保险单号:×9451)两份保险合同有效,泰康人寿湖北公司单方解除两份保险合同无效;2.请求判令泰康人寿湖北公司向陈某某支付保险金122324.63元(其中《泰康康逸人生保障计划》保险金90000元;《泰康健康优享住院费用医疗保险》32324.63元);3.请求判令泰康人寿湖北公司继续履行《泰康健康优享住院费用医疗保险》合同;4.泰康人寿湖北公司承担诉讼费用。

一审法院认定事实: 2016年1月25日至2月6日,陈某某因慢性支气管炎并肺部感染、椎动脉狭窄等入院治疗,有甲状腺结节史。2018年10月15日至10月23日,陈某某因慢性支气管炎并肺部感染、颌下淋巴结炎、颈椎病、慢性胃炎、慢××毒性××等入院治疗。2019年2月18日至2月26日,陈某某因甲状腺微小乳头状癌住院治疗,费用32324.63元,其中统筹支付16983.82元,自负15340.81元。2019年3月13日,陈某某向泰康人寿湖北公司申请理赔;2019年3月29日,泰康人寿湖北公司作出《理赔决定通知书》,因陈某某未履行如实告知义务,投保时已患脑梗死、甲状腺结节、颈椎病,解除《泰康健康优享住院费用医疗保险》(保险单号:382××××9451)、《泰康康逸人生保障计划》(保险单号码382××××5101)两份保险合同。

2016年8月9日,陈某某在泰康人寿湖北公司投保《泰康健康优享住院费用医疗保险》(保险单号:×9451),合同成立日:2016年8月9日,合同生效日:2016年8月10日。保险计划:有社保,保险费638元,终身基本给付限额:1880000元。交费方式:每年,交费日期:每年8月10日。保险期间:1年,自2016年8月10日至2017年8月9日。其保险条款2.2保险期间约定:本合同保险期间为1年,自本合同生效日零时开始,至保险单上载明的保险期间期满日的24时止。本合同保险期间届满,若您继续投保本保险,则新续保合同的保险期间为新的保险期间,有效期为1年,自新续保合同的生效日零时开始,至新续保合同的保险期间期满日24日止。每次续保,均依此类推。2.4保险责任:在本合同保险期间内,我们承担恶性肿瘤住院费用医疗保险金责任……。按下列方式给付恶性肿瘤住院费用医疗保险金:恶性肿瘤住院费用医疗保险金=(恶性肿瘤合理住院医疗费用-其他途径获得的恶性肿瘤住院医疗费用补偿)×给付比例。给付比例按照以下方式确定:如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保的,且已从社会基本医疗保险获得恶性肿瘤住院医疗费用补偿,给付比例100%。2.5补偿原则:我们在向受益人给付保险金时,若被保险人发生的属于本合同保险责任范围内的住院医疗费用已通过其他途径获得了补偿,且其他途径的补偿金额与我们按本合同约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的住院医疗费用,我们将按被保险人实际发生的住院医疗费用扣除其他途径的补偿金额后的余额向受益人给付保险金,……。2.6责任免除:因下列情形之一导致被保险人发生住院医疗费用的,我们不承担给付住院费用医疗保险金的责任,……(2)未书面告知的既往症(见7.25)。7.25既往症:指在本合同生效日之前被保险人已患的疾病或者已有的症状。6.1明确说明与如实告知:订立本合同时,我们应向您明确说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款,我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明,未作提示或说明的,该条款不产生效力。我们会就您和被保险人的有关情况提出书面询问,您应当如实告知。如果您故意或者因重大过失未履行前款约定的如实告知义务,足以影响我们决定是否同意承包或者提高保险费率的,我们有权解除本合同。合同解除权自我们知道有解除事由之日起超过30日不行使而消灭。如果您故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。经湖北诚信司法鉴定所鉴定,落款时间为2016年8月7日的《泰康人寿保险股份有限公司电子投保申请确认书》(保险单号码×9451)上陈某某的签名及《泰康人寿保险股份有限公司人身保险投保提示书(2016年第三季度版)》上陈某某签名并非陈某某所签,陈某某支付鉴定费4000元。

2016年8月12日,陈某某在泰康人寿湖北公司投保《泰康康逸人生保障计划》(保险单号码×5101),包括主合同《泰康康逸人生两全保险》、附加合同《泰康附加康逸人生重大疾病保险》。合同成立日:2016年8月12日,生效日:2016年8月12日。每期保险费:3195元,保险金额:90000元,交费方式:每年,交费期间:20年。交费日期:每年8月12日,保险期间:至被保险人80周岁后的首个年生效对应日。其中在《泰康附加康逸人生重大疾病保险》条款2.3保险责任中约定:……于本附加合同生效之日起180日后,经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病,我们将按本附加合同的保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金,本附加合同和主合同同时终止。本附加合同定义的重大疾病载明于本附加合同“9.重大疾病定义”。9.重大疾病定义:9.1恶性肿瘤,指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。8.其他需要关注的事项中8.2:主合同订立的下列各项条款适用于本附加合同:(1)明确说明与如实告知;(2)我们合同解除权的限制。主合同《泰康康逸人生两全保险》条款8.1明确说明与如实告知:订立本合同时,我们应向您明确说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款,我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明,未作提示或说明的,该条款不产生效力。8.2我们合同解除权的限制:前款规定的合同解除权,自我们知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的,我们不得解除合同;发生保险事故的,我们承担给付保险金的责任。2016年8月24日,陈某某在《泰康人寿保险股份有限公司电子投保申请确认书》(保险单号码×5101)上签名。根据泰康人寿湖北公司提交的录音资料,陈某某承认在投保单及提示书上签名。但该合同《投保单》《人身保险投保提示书》复印件上落款“陈某某”,陈某某认为非本人书写,泰康人寿湖北公司未能提供原件以供质证。《泰康健康优享住院费用医疗保险》(保险单号:×9451)、《泰康康逸人生保障计划》(保险单号码×5101),两份保险合同的保费通过银行代扣方式交纳。

一审法院认为:陈某某在泰康人寿湖北公司投保两份人身保险合同,即《泰康健康优享住院费用医疗保险》(保险单号:×9451)、《泰康康逸人生保障计划》(保险单号码×5101),陈某某依约支付保险费,泰康人寿湖北公司收取保险费,故两份保险合同依法成立并生效,泰康人寿湖北公司与陈某某双方应遵守合同的约定,行使合同权利及履行合同义务。针对陈某某、泰康人寿湖北公司的主要诉辩观点,评述如下:一、泰康人寿湖北公司能否单方解除《泰康健康优享住院费用医疗保险》(保险单号:×9451)、《泰康康逸人生保障计划》(保险单号码×5101)两份保险合同。1、根据规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。2、对于《泰康健康优享住院费用医疗保险》(保险单号:×9451),该保险《电子投保申请确认书》《投保提示书》上陈某某的签名并非陈某某所签,泰康人寿湖北公司亦未举证证明就相关事项对陈某某进行过询问。3、对于《泰康康逸人生保障计划》(保险单号×5101),虽然该保险《电子投保申请确认书》系陈某某所签,但泰康人寿湖北公司未提供《投保单》《人身保险投保提示书》原件。尽管在电话回访中,陈某某承认在投保单及投保提示书上签名,但录音资料并不完整,不能真实反映陈某某投保时泰康人寿湖北公司是否尽到相关义务。因此,不能认定泰康人寿湖北公司尽到询问及相关条款的明确说明义务。4、陈某某投保前所患甲状腺结节与投保后所患甲状腺癌并不存在必然的因果关系,因此,也不属于“既往症”。5、保险合同自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同。因此,泰康人寿湖北公司单方解除《泰康健康优享住院费用医疗保险》(保险单号:×9451)、《泰康康逸人生保障计划》(保险单号码×5101)两份保险合同不生效。二、按照《泰康康逸人生保障计划》(保险单号码×5101)合同约定,发生保险事故,泰康人寿湖北公司应依约支付保险金90000元,该合同(主险、附加险)自动终止。本案陈某某经医院诊治,系“甲状腺微小乳头状癌”属于该合同保险理赔范围。泰康人寿湖北公司应依约支付保险金90000元。三、关于陈某某主张的医疗费用问题。陈某某认为泰康人寿湖北公司应全额支付医疗费用32324.63元,泰康人寿湖北公司认为即使属于保险事故,也应该依条款扣减社保报销部分。一审法院认为,根据《泰康健康优享住院费用医疗保险》(保险单号:382××××9451)条款,泰康人寿湖北公司按下列方式给付恶性肿瘤住院费用医疗保险金:恶性肿瘤住院费用医疗保险金=(恶性肿瘤合理住院医疗费用-其他途径获得的恶性肿瘤住院医疗费用补偿)×给付比例。给付比例按照以下方式确定:如果被保险人以有社会基本医疗保险身份投保的,且已从社会基本医疗保险获得恶性肿瘤住院医疗费用补偿,给付比例100%。此为保险金的计算方法,系基本条款,且在陈某某投保时,明确约定该保险计划为:有社保。因此,该保险责任与被投保人或投保人身份相关,一般情况下,只有投保人或被保险人在接受保险人询问后,方可确认,有无社保对应不同的权利义务。因此,泰康人寿湖北公司抗辩成立,予以采信,但其扣除的48元空调费,位列“治疗费”项目,应属合理费用,应予以赔付。故,泰康人寿湖北公司应支付保险金数额为(32324.63元—16983.82元)×100%=15340.81元。四、保险合同系诚信合同,根据《泰康健康优享住院费用医疗保险》(保险单号:×9451)合同约定,泰康人寿湖北公司、陈某某应依约继续履行该保险合同,包括及时为陈某某办理续保等,使之能及时享受权利承担义务。因此,陈某某主张要求泰康人寿湖北公司继续履行该合同的诉讼请求,予以支持。综上,依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十三条,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条,《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定,判决:一、泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司解除《泰康健康优享住院费用医疗保险》(保险单号:×9451)、《泰康康逸人生保障计划》(保险单号码×5101)两份保险合同无效,该两份保险合同依法有效;二、泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司于本判决生效之日起10日内在《泰康康逸人生保障计划》(保险单号码×5101)限额内支付陈某某保险金90000元;三、泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司于本判决生效之日起10日内在《泰康健康优享住院费用医疗保险》(保险单号:×9451)限额内支付陈某某保险金15340.81元;四、泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司与陈某某继续履行《泰康健康优享住院费用医疗保险》(保险单号:×9451)合同,包括并不限于在该保险到期后为陈某某办理续保等手续;五、驳回陈某某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取1373元,鉴定费4000元,合计5373元,由泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司负担。

二审中,泰康人寿湖北公司向本院提交了一审中录音证据的书面整理材料,陈某某对该证据不予认可。本院认为,该证据内容不足以证实泰康人寿湖北公司在陈某某签订涉案保险合同时就陈某某的健康状况作了具体的询问,故本院不予采信。一审认定的基本事实属实,本院予以确认。

本院认为,根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的,不予审理,但一审判决违反法律禁止性规定,或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定,本院仅围绕上诉人陈某某、泰康人寿湖北公司的上诉请求进行审查。

本案系人身保险合同纠纷,涉案两份保险合同系陈某某、康泰人寿湖北公司的真实意思表示,其内容不违反法律、行政法规的强制性规定,应为合法有效,由此产生的权利义务应受法律的保护和约束。

1.关于陈某某是否履行如实告知义务及康泰人寿湖北公司能否单方解除合同的问题。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款关于“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同”的规定,投保人只有在保险人询问时,才承担告知义务,其应告知的范围,以保险人询问的事项为限,保险人没有询问的,投保人无需主动告知。本案中,泰康人寿湖北公司以陈某某投保前存在相关疾病病史,而陈某某在投保时未如实告知,影响了泰康人寿湖北公司决定是否承保为由要求解除双方之间的保险合同。则泰康人寿湖北公司应举证证明在陈某某投保时就其健康状况提出过具体询问。根据一审查明的事实,涉案保险的《电子投保申请确认书》以及《泰康人寿保险股份有限公司人身保险投保提示书》上“陈某某”签名经鉴定不属于陈某某本人所签,泰康人寿湖北公司提交的录音证据也不能证实签订涉案保险合同前已经询问了陈某某是否有过住院或甲状腺结节史的相关问题,故泰康人寿湖北公司上述解除合同的理由不能成立。

泰康人寿湖北公司主张《泰康健康优享住院费用医疗保险》(保险单号:×9451)属于一年期合同,泰康人寿湖北公司有权根据陈某某之前的病史情况决定是否续保。本院认为,《泰康健康优享住院费用医疗保险条款》2.2约定:“本合同的保险期间为1年,自本合同生效日零时开始,至保险单上载明的保险期间期满日的24时止。本合同保险期间届满,您若继续投保本保险,则新续保合同的保险期间为新的保险期间,有效期为1年,自新续保合同的生效日零时开始,至新续保合同的保险期间期满日24时止。每次续保,均依次类推。”且泰康人寿湖北公司在一审庭审中关于该保险的终止条件陈述为“健康优享是住院医疗,只要不超过保险金的总额依然是有效的”,该保险单上关于终身基本给付限额约定为188万。本案中,陈某某根据上述《泰康健康优享住院费用医疗保险条款》的约定要求继续履行合同,泰康人寿湖北公司应当按照合同约定继续履行合同。

陈某某在保险期间因“甲状腺微小乳头状癌”住院治疗,属于保险合同约定的理赔范围,泰康人寿湖北公司应当按照保险合同的约定向陈某某支付保险金。

2.关于《泰康健康优享住院费用医疗保险》项下医疗费用是否应当扣减陈某某从社会基本医疗保险中已经报销部分的问题。

陈某某在一审中提交的保险单号码为×9451的《保险单》显示保险计划为有社保,该保险单附件《康泰健康优享住院费用医疗保险费率表》中,对于有社会基本医疗保险与无社会基本医疗保险交纳保险费有明确的区分,保险条款中也对有无社会基本医疗保险在给付比例中进行了区分,陈某某按照有社会基本医疗保险的情形交纳了保险费,故一审按照保险条款约定的给付比例确定相关赔付数额并无不当,本院予以确认。

综上,陈某某、泰康人寿湖北公司的上诉理由均不能成立。

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