争议焦点
本案的核心争议在于：在《中华人民共和国社会保险法》及《社会保险基金先行支付暂行办法》等上位法均未对基本医疗保险基金先行支付的申请期限作出限制性规定的情况下，地方医保部门能否依据地方政府制定的规范性文件，以超过申请期限为由拒绝受理参保人的先行支付申请。换言之，地方规范性文件在没有上位法授权的前提下，能否对公民依法享有的社会保险权利增设限制条件。
基本案情
陆某芳于2020年至2022年连续参加城乡居民基本医疗保险并缴纳保险费用。2019年6月12日，其丈夫邵某琪驾驶摩托车搭载陆某芳行驶时，因案外人刘某伍在道路上摊铺的小麦导致车辆滑倒，陆某芳受伤住院治疗。经交警部门认定，邵某琪与刘某伍负事故同等责任，陆某芳无责任。陆某芳就交通事故责任纠纷提起诉讼，阜宁县人民法院判决认定其各项损失共计51794.73元，由邵某琪、刘某伍各负担25897.37元。判决生效后，刘某伍未履行赔偿义务，陆某芳申请强制执行。因刘某伍无可供执行财产，法院裁定终结本次执行程序。
2023年7月5日，陆某芳向阜宁县医疗保险基金管理中心申请2019年发生的医疗费用医保基金先行支付。阜宁医保中心于2023年7月12日作出不予受理通知书，依据《盐城市医疗保险基金先行支付实施细则（试行）》（盐医管〔2022〕7号）第三条第四款之规定，认定申请医保基金先行支付的时间应为“参保人员本次门诊或住院医疗终止之日起至次年3月底前或判决文书生效之日起三个月内”，而陆某芳提供的执行裁定书时间为2021年11月29日，已超出申请期限，故不予受理。
陆某芳不服，向法院提起行政诉讼，请求撤销该不予受理通知书，并责令阜宁医保中心履行医保基金先行支付的法定职责。
裁判结果
江苏省建湖县人民法院于2023年12月31日作出一审行政判决：撤销阜宁医保中心作出的不予受理通知书；责令阜宁医保中心履行医保基金先行支付的法定职责。阜宁医保中心不服提起上诉，江苏省盐城市中级人民法院于2024年4月29日作出二审行政判决：驳回上诉，维持原判。
武汉千思律师解读
本案的典型意义在于明确了地方规范性文件不得在没有上位法依据的情况下，对公民依法享有的社会保险权利增设限制条件，对于维护参保人合法权益、规范社会保险经办机构依法行政具有重要指导意义。
从法律依据层面分析，《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款明确规定：“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”同时，《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条进一步规定，应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付。第三条则规定，社会保险经办机构接到申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。
纵观上述法律和部门规章，均未对基本医疗保险基金先行支付的申请时间作出任何限制性规定。社会保险经办机构审查先行支付申请时，应当围绕两个法定条件进行审核：一是医疗费用依法应当由第三人负担；二是第三人不支付或者无法确定第三人。只要符合上述实体条件，参保人即有权提出申请，社会保险经办机构即应依法受理并审核处理。
本案中，阜宁医保中心所依据的《盐城市医疗保险基金先行支付实施细则（试行）》系地方政府职能部门制定的规范性文件，其关于申请期限的规定在上位法中并无任何依据。根据法律位阶原则，地方政府及政府部门制定的规范性文件不得与法律、行政法规、地方性法规等上位法的规定相抵触，也不应在没有上位法依据的情况下不当限缩当事人的权利。阜宁医保中心以地方规范性文件作为依据，以超期申请为由拒绝受理陆某芳的先行支付申请，实质上是在上位法规定的法定条件之外增设了额外的限制条件，不当限缩了参保人依法享有的社会保险权利，其作出的不予受理决定依法应予撤销。
需要特别关注的是，2026年2月1日起施行的《最高人民法院关于基本医疗保险基金先行支付申请条件法律适用问题的批复》（法释〔2026〕1号）进一步明确：“参保人依法享有的申请基本医疗保险基金先行支付权利，不受在医疗费用结算时是否已自行支付医疗费用的影响；社会保险经办机构仅以在医疗费用结算时参保人已经自行支付医疗费用为由，不予先行支付，参保人起诉请求责令社会保险经办机构予以先行支付的，人民法院依法予以支持。”该司法解释的出台，标志着司法层面对基本医疗保险基金先行支付申请条件的认定标准进一步统一，从制度层面强化了对参保人合法权益的保障。
本案对广大参保人和社会保险经办机构均具有重要启示。对于参保人而言，因第三人侵权导致伤病且第三人不支付医疗费用的，应及时向社会保险经办机构申请医保基金先行支付，申请权利不因地方规范性文件设定的所谓“期限”而丧失。对于社会保险经办机构而言，在履行医保基金先行支付法定职责时，必须严格依照法律、法规、规章规定的条件进行审查，不得以地方规范性文件为依据增设法外限制条件，否则将面临行政行为被人民法院撤销的法律后果。