上诉人太平人寿保险有限公司山东省分公司威海中心支公司（以下简称太平人寿威海支公司）与被上诉人李某某健康保险合同纠纷一案。
太平人寿威海支公司上诉请求：1、撤销一审判决，依法改判；2、一审、二审诉讼费用由李某某承担。事实和理由：一审判决对李某某是否尽到如实告知义务认定事实不清，适用法律错误。投保人李辉于2018年9月19日为被保险人李某某投保涉案保险。2019年1月4日至25日被保险人李某某在北京天坛医院诊断为“颅内静脉狭窄段支架置入术后、焦虑状态、痛风”；2019年1月31日至2月19日诊断为“颅内静脉狭窄段血管成形术后、双视乳头水肿、焦虑状态”。经太平人寿威海支公司调查，发现被保险人李某某投保前在乳山市人民医院、乳山市中医院、烟台毓璜顶医院住院存在17次住院记录，诊断为头痛、广泛抑郁状态、高血压2级、痛风、甲状腺结节，行全脑血管造影术等。在投保时，太平人寿威海支公司代理人已向投保人李辉告知存在异常住院病史以及三高无法投保的情况，投保人李辉只告知李某某有过普通头痛，住院是因为疗养，未如实告知存在17次住院病史及患有除头疼之外的多种疾病。一审本院仅认定投保人李辉已告知被保险人李某某因为头疼住院治疗过，就证明了太平人寿威海支公司在合同订立时已经知道投保人李辉未如实告知，显然违背事实，况且被保险人李某某患有多种疾病，而投保人李辉在投保时避重就轻的告知被保险人的患病情况，已经严重违背了最大诚信原则。根据被保险人李某某投保前的住院病历及住院记录，被保险人李某某带病投保事实如此明确，一审本院不予采纳，直接判定太平人寿威海支公司承担保险责任，属于认定事实不清，适用法律不当。综上，太平人寿威海支公司做出的理赔结论符合《保险法》规定及合同约定，请求二审本院依法改判。
李某某辩称，一审判决正确，购买保险合同的事实清楚，是太平人寿威海支公司找李某某购买保险的，并不是其求保险公司购买的，而且其在烟台毓璜顶医院的诊断很清楚，并未查出其患有任何疾病，希望本院可以依法公正判决。
李某某向一审本院起诉请求：判令太平人寿威海支公司给付保险金（医疗费）12万元，住院津贴8400元（每日200元计算）合计128400元。
一审本院认定事实：2018年9月18日，李辉与太平人寿威海支公司签订了一份保险合同，投保人为李辉，被保险人为李某某，生存受益人为李某某，身故受益人为李辉。该保险合同包括了太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险（基本保额10万元）、太平医无忧医疗保险（计划2，年限额50万元；每日住院津贴200元）、太平爱无忧综合意外伤害保险。合同签订后，投保人李辉依约缴纳了保险费。太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险条款第三十二条：特定疾病的种类及定义。本合同所保障的特种疾病共50种，其中第6种为于颈动脉进行血管成形术或内膜切除术，指根据颈动脉造影检查结果，确诊一条或以上颈动脉存在严重狭窄××变（至少一支血管官腔直径减少50%以上）。本病须经国家机关认可的有合法资质的专科医生明确诊断，同时必须已经采取以下手术以减轻症状：（1）确实进行动脉内膜切除术；（2）确实进行血管介入治疗，例如血管成形术及/或进行植入支架或动脉粥样瘤清除手术。2019年1月4日，李某某因病到首都医科大学附属北京天坛医院入院治疗，2019年1月25日出院，出院诊断为：颅内静脉窦狭窄段支架置入术后。手术名称为：静脉窦狭窄支架置入术。实际住院21天。2019年1月31日又到首都医科大学附属北京天坛医院入院治疗，2019年2月19日出院，出院诊断为：颅内静脉窦狭窄段支架置入术后静脉窦狭窄。手术名称为：静脉窦造影+静脉窦测压+静脉窦狭窄支架置入术。实际住院19天，两次住院40天，共花费医疗费228944.71元，通过社保报销135051.75元，剩余医疗费93892.96元。
另查，李辉投保的太平医无忧医疗保险住院医疗保险金：住院医疗年限额50万元，给付比例有公费医疗、社保或其他医疗保险补偿100%；住院津贴保险金：住院津贴日额200元，计8400元。
再查，李辉在投保时，告知太平人寿威海支公司被保险人李某某曾因头疼住院治疗过,但太平人寿威海支公司在保险合同询问事项中均注明“被保人否”、“投保人无”。
李某某向太平人寿威海支公司申请理赔，太平人寿威海支公司于2019年3月28日出具理赔结果通知书，告知解除合同并拒赔。理由投保时未告知事项影响承保决定。
上述事实,有双方提交的《保险合同》、医院病历、医疗费明细单、理赔结果通知书、双方当事人陈述等证据在案佐证。
一审本院认为：李辉与太平人寿威海支公司签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示,本案是健康保险合同纠纷,对于双方间存在合法有效的健康保险合同关系双方均无异议，当事人应当依照保险合同的约定履行义务。本案争议的焦点是:一、太平人寿威海支公司以投保时未告知事项影响承保决定为由拒绝理赔的依据是否充分；二、太平人寿威海支公司是否能以李某某患有疾病为既往症为由免除其保险责任；三、颅内静脉窦狭窄段支架置入术是否系重大疾病理赔范围。
在合同订立前投保人李辉已告知太平人寿威海支公司被保险人李某某曾因头疼住院治疗过,但太平人寿威海支公司在保险合同询问事项中均注明“被保人否”、“投保人无”，可以证明保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知，而《中华人民共和国保险法》第十六条第六款规定：“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”故太平人寿威海支公司以投保时未告知事项影响承保决定为由拒绝理赔的理由不当，不予支持。
太平医无忧医疗保险条款第九条：“责任免除—因下列情形之一导致被保险人发生医疗费或住院，我们不承担给付相应保险金的责任：1.未书面告知的既往症、本合同中特别约定除外的疾病和治疗”应理解为未书面告知的“既往症”导致被保险人发生医疗费或住院不承担给付相应保险金的责任，而不应理解为所有的“既往症”。李某某在保险期内于2019年1月4日、2019年1月31日两次到首都医科大学附属北京天坛医院入院治疗，第一次医院诊断为：颅内静脉窦狭窄段支架置入术后。手术名称为：静脉窦狭窄支架置入术。第二次医院诊断为颅内静脉窦狭窄段支架置入术后静脉窦狭窄。手术名称为：静脉窦造影+静脉窦测压+静脉窦狭窄支架置入术。而太平人寿威海支公司提交的李某某住院病历均未有“颅内静脉窦狭窄”的诊断。太平人寿威海支公司提交的证据不足以证明李某某在首都医科大学附属北京天坛医院治疗系“既往症”，故李某某以太平医无忧医疗保险条款要求太平人寿威海支公司给付住院医疗保险金、住院津贴保险金的请求，依法予以支持。
对于太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险，其中第6种为于颈动脉进行血管成形术或内膜切除术，指根据颈动脉造影检查结果，确诊一条或以上颈动脉存在严重狭窄××变（至少一支血管官腔直径减少50%以上）。本病须经国家机关认可的有合法资质的专科医生明确诊断，同时必须已经采取以下手术以减轻症状：（1）确实进行动脉内膜切除术；（2）确实进行血管介入治疗，例如血管成形术及/或进行植入支架或动脉粥样瘤清除手术。而李某某病种系颅内静脉窦狭窄段支架置入术显然不属于理赔病种，故李某某以太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险条款要求太平人寿威海支公司给付住院医疗保险金、住院津贴保险金的请求，理由不当，不予支持。综上所述,依照《中华人民共和国民法总则》第五条，《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条,《中华人民共和国保险法》第五条、第十三条、第十六条、第十七条之规定,判决：一、太平人寿威海支公司于判决发生法律效力之日起十日内支付李某某保险金93892.96元；二、太平人寿威海支公司于判决发生法律效力之日起十日内支付李某某住院津贴8400元；三、驳回李某某的其他诉讼请求。案件受理费1434元，由李某某负担261元，太平人寿威海支公司负担1173元。
本院二审期间，当事人没有提交新证据。本院二审查明的事实与一审查明的事实一致，予以确认。
本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第十六条第六款规定：“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。本案中，根据查明的事实，被保险人李某某在投保前曾多次因头痛入院治疗，投保人李辉对此明知，且其曾口头告知太平人寿威海支公司李某某曾因头痛入院治疗的情况，但在李某某、李辉确认的《人寿保险电子投保单》“健康告知询问事项”栏中，“被保人”栏均填写“否”，“投保人”栏均填写“无”，询问事项包括“过去五年中，您是否曾经接受诊疗、外科手术、住院治疗？”和“您是否曾经有下列症状……反复头晕头痛……”，即在最终订立保险合同时并未如实填写，而太平人寿威海支公司明知投保人李辉未如实填写该情况仍与之订立保险合同，符合“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况”，故依据前述法律规定，太平人寿威海支公司对涉案保险事故应承担保险责任。
综上所述，太平人寿威海支公司的上诉请求不成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决：驳回上诉，维持原判。
关注微公号【我de律师】
注册每天领红包
点击↘联系我们
