大地保险公司未证明投保时向学生家长进行了询问，学生监护人不负有如实告知的义务，保险应赔偿学生患气胸保险金

上诉人中国大地财产保险股份有限公司济南中心支公司（以下简称大地保险济南公司）因与被上诉人仇某人身保险合同纠纷一案。

大地保险济南公司上诉请求：请求发回重审或依法改判。事实和理由：一审本院未能查明事实，事实认定错误。本案仇某提供的住院病历中显示其在投保前就患有气胸，根据《状元乐学生、幼儿住院医疗保险条款》第五条规定，除另有约定外，对被保险人发生的下列任何费用，保险人不承担给付保险金的责任，即治疗既往症的费用。本案仇某家长已经签署我公司提供的告家长书，这足以证明我公司履行了解释说明义务。但一审判决仍判决我公司赔付仇某主张的保险金，明显属于事实认定错误。

仇某辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，大地保险济南公司的上诉理由不成立，请求驳回上诉。

仇某向一审本院起诉请求：判令大地保险济南公司支付我保险赔偿金19685.57元；诉讼费用由大地保险济南公司承担。

一审本院认定事实：对当事人无异议的证据和事实，一审本院认定如下：2017年9月1日，仇某在济南市章丘区枣园中学上学期间，经由学校向大地保险济南公司交纳保费60元，投保大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险（2011），具体包括意外伤害保险、附加突发急性病身故保险、住院医疗保险、意外伤害医疗保险，其中住院医疗保险的保险金额为40000元，保险期限自2017年9月1日起至2018年8月31日止。

2018年7月25日至8月6日，仇某因气胸在山东省省立医院住院治疗，共花费医疗费31354.11元，扣除医疗报销后，个人支付19685.57元。

2018年8月6日，仇某向大地保险济南公司申请理赔，大地保险济南公司于2018年10月15日作出意健险案件理赔决定通知书，决定对仇某的申请不予给付保险金，理由是本次住院医疗属于治疗既往症未构成保险责任，根据保险条款予以拒赔处理。

另外，因仇某在中国人寿保险股份有限公司济南市分公司投保国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，该保险公司已向其给付保险金5000元。

对双方有争议的证据和事实，一审本院认定如下：

1.仇某提交的住院病案、患者证明、住院收费票据、结算清单。大地保险济南公司以复印件为由不予认可。一审本院经审查认为，该组证据虽系复印件，但加盖有中国人寿保险股份有限公司济南市分公司的骑缝章，根据上述查明的仇某曾在中国人寿保险股份有限公司济南市分公司投保并理赔的事实，且费用金额与仇某提交的济南市章丘区医疗保障局出具的情况说明显示的数额一致，因此，一审本院认定该组证据合法有效。

2.大地保险济南公司是否负有理赔义务以及理赔金额。第一、关于理赔义务，大地保险济南公司辩称仇某系治疗既往症，依据保险条款第五条第六项“治疗既往症……发生的费用”，仇某此次住院系治疗既往症，属责任免除情形，因此不予理赔；仇某称涉案保险系在学校投保的，至今未见到保险单和保险条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力”。《最高人民本院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”。在诉讼过程中，大地保险济南公司未提交证据证实其已向投保人履行提示和明确说明义务，因此，其所辩称的“治疗既往症”免责条款不生效，大地保险济南公司应依约向仇某理赔。第二、关于理赔金额，仇某提交的保险单详细信息中显示住院医疗的保险金额为40000元，大地保险济南公司提交的保险条款第四条约定了医疗费用的免赔额及赔付比例。《最高人民本院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。具体到本案中，保险条款第四条的约定系免除和减轻保险人责任的条款，保险人应向投保人作出提示及明确说明，但大地保险济南公司未能举证证明其履行了该义务，因此，该条款亦不生效，大地保险济南公司应在保险单载明的保险金额内赔付。另外，因同一保险事故被保险人要求各保险人支付的保险金超过实际发生的医疗费用的，人民本院不予支持，仇某的诉讼请求中包含了其已在中国人寿保险股份有限公司济南市分公司就同一笔医疗费用获得的理赔款5000元，因此，该部分医疗费用应从仇某所诉数额中扣除，大地保险济南公司应理赔金额为14685.57元（19685.57-5000）。

一审本院认为，仇某向大地保险济南公司交纳保险费，大地保险济南公司接受其投保，双方之间保险合同已成立并生效，予以确认。被保险人在保险期间内因病住院治疗，医疗费用经医保报销及其他商业险理赔后尚有14685.57元，现仇某要求大地保险济南公司理赔，事实清楚，证据充分，应予支持。

综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《最高人民本院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条规定，判决：一、大地保险济南公司于判决生效之日起十日内给付仇某保险金14685.57元。二、驳回仇某过高部分的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的利息。案件受理费292元，大地保险济南公司负担218元，仇某负担74元。

二审中，当事人未提交新证据。对于当事人二审争议的事实，本院认定如下：

二审中，大地保险济南公司明确其主张拒绝赔偿的理由是仇某未履行如实告知义务。大地保险济南公司未有证据证明仇某投保时，其向仇某或向仇某的监护人进行了询问。

一审判决认定的事实本院予以确认。

本院认为，二审中，大地保险济南公司明确其主张拒绝赔偿的理由是仇某未履行如实告知义务，本院仅就其该主张是否成立进行审理。虽然《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应如实告知，但投保人告知的义务限于保险人询问的范围和内容。大地保险济南公司未有证据证明仇某投保时，其向仇某或向仇某监护人进行了询问，故仇某或其监护人不负有如实告知的义务。大地保险济南公司以此为由拒绝赔偿，证据不充分，对其该主张，本院予以驳回。一审判决结论并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决：驳回上诉，维持原判。