保险合同依约在等待期内已经终止拒绝赔偿，胰腺恶性肿瘤（肝、十二指肠转移）、肝继发恶性肿瘤、十二指肠继发恶性肿瘤、高血压病、化疗后骨髓抑制、低钾血症、肝功能异常

原告王某与被告太平财产保险有限公司上海分公司人身保险合同纠纷一案。

原告王某起诉称：2019年3月15日，投保人王瑾雷（系原告女儿）以原告为被保险人向被告投保“太平百万医疗保险”，电子保单号，保险期间为12个月，由2019年3月16日零时其至2020年3月15日二十四时止，保险费合计1876元。

原告于2019年3月26日因上腹痛在乐清市人民医院住院治疗，诊断为急性胰腺炎、胰腺占位、胃溃疡、十二指肠球后粘膜下降起、慢性萎缩性胃炎、贲门早MT、腰椎间盘突出、高脂血症。2019年4月3日进行贲门粘膜ESD手术，经过16天的治疗病情有所好转，于2019年4月11日出院。在家休养10多天后，原告于2019年4月23日在浙江大学医学院附属第一医院入院治疗，后确诊为胰腺（伴肝转移）。经过4次化疗后，病情得以控制，于2019年6月21日出院，并转回原告当地医院继续治疗。原告4次化疗住院共计花费124741.14元，其中城镇职工基本医疗保险支付8699823元，个人支付37742.91元。根据保险合同中保险责任的第六条约定：“保险期间内，被保险人在本保险合同约定的保险区域内遭受意外伤害，或自本保险合同生效之日起经过本合同约定的等待期后因疾病在本合同约定的医疗机构治疗时发生的符合通常惯例且属于医学必需的医费用，保险人将按照以下约定承担保险责任：（一）一般医疗保险金。1、住院医疗费用：被保险人因意外伤害或疾病经本保险合同约定的医疗机构诊断必须住院治疗的，对于住院期间发生的符合通常惯例的且医学必需的住院医疗费用，保险人将按照本保险合同约定的保险金计算方法，在一般医疗保险金额内给付住院医疗保险金。……（四）保险金给付标准：1、若保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（不含社会医疗保险和公费医疗已补偿金额）不超过免赔额的，保险金计算公式为：保险金＝（累计合理医疗费用-社会医疗保险，公费医疗已补偿金额-免赔额）×给付比例”，且保险合同特别约定第8条英仕健康服务说明：“被保险人若因罹患恶性肿瘤而导致了保险责任，则本保险医疗保险金不受1万元免赔限制，并且被保险人以社会医疗保险身份参保但在异地就医时无法以社会医疗保险身份就诊并结算的，本保单依旧按照应赔付金额的100%进行赔付”，原告罹患恶性肿瘤不受免赔额的限制，且赔付比例为100%，被告应当赔付原告恶性肿瘤医疗保险金37742.91元，以及恶性肿瘤给付保险金20000元，共计57742.91元。原告向被告提出赔付保险金的请求，但被告以“百万医疗险保险单”特别约定第二条，本保单等待期为30天，责任免除第六条第1款既往症，或被保险人在投保前或等待期内患有疾病，认定原告所患的疾病不属于保险责任范围予以拒赔。现原告请求：判令被告立即向原告支付恶性肿瘤医疗保险金37742.91元、恶性肿瘤给付保险金20000元，共计57742.91元。本案审理过程中，原告变更诉讼请求为：判令被告立即向原告支付恶性肿瘤医疗保险金80254.8元、恶性肿瘤给付保险金20000元，共计100254.8元。

被告太平财产保险有限公司上海分公司答辩称：2019年3月15日，投保人王瑾雷（系原告女儿）以原告为被保险人向被告投保“太平百万医疗保险”，电子保单号，保险期间为12个月，由2019年3月16日零时其至2020年3月15日二十四时止，保险费合计1876元。2019年4月11日原告出院前已患有中分化腺癌，且确诊时间在合同约定的等待期内，故被告不予赔付，请求驳回原告的诉讼请求。

经审理查明：2019年3月15日，原告女儿王瑾雷以原告为被保险人通过网络向被告投保“太平百万医疗保险”，电子保单号，保险期12个月即2019年3月16日零时起至2020年3月15日二十四时止，保险费1876元，保险责任为一般医疗保险金1000000元、恶性肿瘤医疗保险金1000000元、恶性肿瘤给付保险金20000元。同时特别约定，被保险人首次投保或非连续投保时，本保单各项保险责任等待期为30天。综合医疗保险D款第七条载明：“因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金的责任：（一）既往症（见释义20），或被保险人在投保前或在等待期内罹患的疾病”、“释义3、……在等待期内，被保险人非因意外伤害需要接受住院治疗、特殊门诊治疗、门诊手术治疗、门诊手术治疗或住院前后的门急诊治疗的，保险人不承担赔偿保险金的责任，但合同继续有效。被保险人在等待期内初次确诊罹患本保险合同所定义的重大疾病，本合同终止，保险人无息退还所交保险费。……释义15、重大疾病：……重大疾病名称及定义如下：（一）恶性肿瘤……下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1NOMO期或更轻分期的前列腺癌；（6）感染××病毒或××期间所患恶性肿瘤。……”综合医疗保险D款上述条款内容均字体加粗加黑。

2019年3月26日，原告主诉上腹痛3天进入乐清市人民医院消化内镜科住院治疗，并于2019年4月3日行贲门粘膜ESD术。2019年4月10日，原告病理诊断为：“（贲门ESD标本）中分化腺癌，浅表隆起型（0-IIa），肿瘤大小约1.2×1cm，局限于固有层（M2），未见脉管及神经侵犯，肿瘤局灶紧贴侧切缘，底切缘阴性”。2019年4月11日，原告出院，出院诊断为：“急性胰腺炎、胰腺占位、胃溃疡、十二指肠球后粘膜下隆起、慢性萎缩性胃炎、贲门早MT、腰椎间盘突出、高脂血症”。

2019年4月23日，原告进入浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科住院治疗。经住院治疗，原告于2019年5月5日出院，出院诊断为：“胰腺癌（伴肝转移）”。

2019年5月16日，原告第二次进入浙江大学医学院附属第一医院城站肿瘤内科住院治疗。经住院治疗，原告于2019年5月20日出院，出院诊断为：“胰腺恶性肿瘤、肝继发恶性肿瘤、十二指肠继发恶性肿瘤、高血压病”。

期间，原告向被告申请索赔。2019年5月28日，被告根据保险条款“百万医疗保险单特别约定第二条：本保单疾病医疗的等待期为30天，责任免除第六条第1款既往症，或被保险人在投保前或等待期内患有的疾病”的规定，认为原告所患疾病不属于保险单的保险责任范围，拒绝给予原告赔偿。

2019年5月30日，原告第三次进入浙江大学医学院附属第一医院城站肿瘤内科住院治疗。经住院治疗，原告于2019年6月2日出院，出院诊断为：“胰腺恶性肿瘤、肝继发恶性肿瘤、十二指肠继发恶性肿瘤、高血压病”。

2019年6月13日，原告第四次进入浙江大学医学院附属第一医院城站内二住院治疗。经住院治疗，原告于2019年6月21日出院，出院诊断为：“胰腺恶性肿瘤、肝、十二指肠转移（化疗后）、肝功能异常、梗阻性黄疸（PTCD术后）、高血压病”。

2019年6月22日，原告进入乐清市第三人民医院住院治疗。经住院治疗，原告于2019年6月28日出院。

2019年7月3日，原告第五次进入浙江大学医学院附属第一医院城站肿瘤内科住院治疗。经住院治疗，原告于2019年7月6日出院，出院诊断为：“胰腺恶性肿瘤（肝、十二指肠转移）、肝继发恶性肿瘤、十二指肠继发恶性肿瘤、高血压病”。

2019年7月22日，原告第六次进入浙江大学医学院附属第一医院城站肿瘤内科住院治疗。经住院治疗，原告于2019年8月14日出院，出院诊断为：“胰腺恶性肿瘤（肝、十二指肠转移）、肝继发恶性肿瘤、十二指肠继发恶性肿瘤、高血压病、化疗后骨髓抑制、低钾血症、肝功能异常”。住院期间，经医院认可，原告从浙江大学医学院附属第一医院大方药店购买注射用紫杉醇（白蛋白结合型）用于治疗。

上述治疗，原告共花费医疗费用206995.06元【其中注射用紫杉醇（白蛋白结合型）支出26240元】，其中自负医疗费用80254.8元【其中注射用紫杉醇（白蛋白结合型）支出26240元】，其余医疗费用均已经医疗保险报销。

2019年9月2日，乐清市人民医院出具《疾病证明书》，考虑原告2019年3月26日至2019年4月11日在消化内镜科住院治疗疾病为胃早期癌、原位癌。

另查明：1、胃癌诊疗规范（2018版）TNM分期所示，Tis原位癌定义为上皮内肿瘤，未侵及固有层，高度不典型增生。2、原告女儿王瑾雷投保时勾选“我已认真阅读《投保须知》《产品条款》并同意上述协议约定”。

以上事实有原告身份证、被告企业信用信息公示报告、太平百万医疗保险计划、太平财产保险有限公司综合医疗保险D款条款、乐清市人民医院住院病案、浙江大学医学院附属第一医院出院记录、浙江省医疗住院收费票据、浙江省基本医疗保险住院费用结算单、浙江大学医学院附属第一医院住院病人归类费用汇总报表、病人自备药物使用知情同意书、浙江增值税普通发票、大方药店收银零售小票单、拒赔通知书、乐清市人民医院疾病证明书及原、被告陈述予以证实。

法院认为，对于案外人王瑾雷即原告女儿以原告为被保险人向被告投保“太平百万医疗保险”的事实，原、被告双方均无异议，投保人已足额缴纳保险费，且投保人对被保险人具有保险利益，故该保险合同成立且合法有效。投保人王瑾雷投保时勾选了“我已认真阅读《投保须知》《产品条款》并同意上述协议约定”，并完成投保。被告就综合医疗保险D款的相关免责条款均予以加粗加黑提示，就被保险人首次投保或非连续投保时，本保单各项保险责任等待期为30天也在《投保须知》中予以特别说明，以上事实说明保险人已履行了如实告知义务。

根据综合医疗保险D款第七条有关“因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金的责任：（一）既往症（见释义20），或被保险人在投保前或在等待期内罹患的疾病”、“释义3、……在等待期内，被保险人非因意外伤害需要接受住院治疗、特殊门诊治疗、门诊手术治疗、门诊手术治疗或住院前后的门急诊治疗的，保险人不承担赔偿保险金的责任，但合同继续有效。被保险人在等待期内初次确诊罹患本保险合同所定义的重大疾病，本合同终止，保险人无息退还所交保险费。……释义15、重大疾病：……重大疾病名称及定义如下：（一）恶性肿瘤……下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌……”的内容所见，被保险人等待期内罹患重大疾病的，保险人不承担赔偿保险金的责任，保险合同终止。本案原告女儿王瑾雷以原告为被保险人通过网络于2019年3月15日向被告投保“太平百万医疗保险”，之后于2019年4月10日经乐清市人民医院病理诊断为：“（贲门ESD标本）中分化腺癌，浅表隆起型（0-IIa），肿瘤大小约1.2×1cm，局限于固有层（M2），未见脉管及神经侵犯，肿瘤局灶紧贴侧切缘，底切缘阴性”。中分化腺癌的确诊尚在30天的等待期内。虽然乐清市人民医院出具的《疾病证明书》认为原告2019年3月26日至2019年4月11日在消化内镜科住院治疗疾病考虑为胃早期癌、原位癌。但根据胃癌诊疗规范（2018版）TNM分期有关“Tis原位癌定义为上皮内肿瘤，未侵及固有层，高度不典型增生”的定义，本案原告在等待期内所确诊胃癌已经侵及固有层，并非属于原位癌，故对乐清市人民医院出具的《疾病证明书》有关原位癌的诊断意见，法院不予采纳。

鉴于原告在等待期内所患中分化腺癌不属于原位癌，系属于综合医疗保险D款所列重大疾病中的恶性肿瘤的实际，涉案保险合同依约在等待期内已经终止。现原告以其在等待期30天后经浙江大学医学院附属第一医院确诊所患的另一恶性肿瘤即“胰腺癌（伴肝转移）”要求被告承担保险责任，缺乏事实和法律依据，法院不予支持。