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保险公司就免责条款对团体保险中的被保险人是否具备告知义务,员工公司不行使抗辩权,法院驳回重疾险和寿险50万保险金请求

发布时间:2022年12月22日    阅读次数:7923    复制链接   
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原告程秀荣、马晓宝、马哲、马长立与被告太平养老保险股份有限公司北京分公司(以下简称太平保险公司)人身保险合同纠纷一案。

程秀荣、马晓宝、马哲、马长立向本院提出诉讼请求:1.请求判令太平保险公司以团体一年寿险支付被保险人马进兵死亡赔付金额360000元;2.请求法院判令太平保险公司以重大疾病保险支付被保险人马进兵重大疾病保险金额200000元;3.判令太平保险公司支付四原告交通费2000元、住宿费餐饮费4500元、治疗费和医药费1000元、误工费1000元,以上共计568500元;4.诉讼费、律师费28000元由被告承担。事实和理由:从2015年1月1日开始至今,被保险人马进兵的工作单位上海×××公司北京分公司(投保人)每年为其员工在太平保险公司投保团体人身保险,保险已连续投保4年,每年续保,马进兵作为投保员工一直在投保人向太平保险公司提交的被保险人名单中。太平保险公司分别于2015年4月8日、2016年1月29日、2017年1月25日、2018年1月19日向投保人出具当年的保单。2018年,投保人为包括马进兵等员工在内的被保险人投保团体人身保险已进入第4年,且已支付全部保险费。2018年1月19日,太平保险公司向投保人出具团体人身保险单,保单编号×××,保险有效期为2018年1月1日零时至2018年12月31日二十四时止。2018年3月20日,被保险人马进兵因肺癌去世,去世时在该投保的有效期内。2018年5月2日,被保险人马进兵家属通过上海阜登管理咨询有限公司北京分公司向太平保险公司提交理赔申请资料,要求太平保险公司根据附加团体绿洲住院险、团体住院津贴险和团体一年寿险支付保险金额。2018年5月15日,保险人出具《个人理赔结案通知书》,仅同意对附加团体绿洲住院险和团体住院津贴险进行部分金额理赔,拒绝对团体一年寿险进行理赔。根据《中银富登村镇银行员工补充商业医疗保险协议》(2018年度)有关重大疾病保险和定期寿险条款约定,原告有权获得这两项保险理赔的保险金额。其中重大疾病保险保障内容为诊断初次患约定的重大疾病,保险金额为200000元,给付标准是一次性全额给付;一年定期寿险保障内容为因意外伤害导致身故、因疾病导致身故、全残,保险金额为36倍月薪,给付标准是一次性全额支付。按照被保险人马进兵月薪10000元的标准,太平保险公司应一次性给付寿险保险金额360000元。后经原告多次催促太平保险公司支付上述两项保险金额,时至今日,太平保险公司仍未支付。故诉至法院。

太平保险公司辩称,团体一年寿险为我公司与马进兵所在公司签订的协议,除外责任为投保前患有重大疾病的不承担保险责任。马进兵患病在投保前,不属于此项条件。重大疾病承保范围为承保后首次患病,被保险人不属于此条件,且被保险人也没有申请此项保险。额外支出以及律师费用亦没有法律和合同依据。故我公司不同意四原告上述诉讼请求。

本院经审理认定事实如下:对于当事人双方没有争议的事实,本院予以确认。马进兵原系上海×××公司北京分公司(以下简称×××公司)员工。×××公司自2015年起每年为其员工投保人身保险。2017年12月15日,×××公司(甲方)与太平保险公司(乙方)签订《中银富登村镇银行员工补充商业医疗保险协议》,保险期间为一年,自2018年1月1日零时起至2018年12月31日二十四时止。保险项目包括门急诊医疗保险、住院医疗保险、重大疾病保险、住院津贴保险、意外伤害保险、一年定期寿险、交通工具意外伤害保险等。重大疾病保险保障内容为诊断初次患约定的重大疾病,给付标准为一次性金额给付,保险金额为20万。合同中对既往症约定如下:在保险责任生效之日前,被保险人已诊断患本协议约定的重大疾病,且在保险期间内因上述重大疾病的复发、转移、并发症,导致被保险人患本协议约定的重大疾病,乙方不承担重大疾病保险责任。一年定期寿险保障内容为因意外伤害导致身故、因疾病导致身故、全残,给付标准为一次性全额给付,保险金额为36倍月薪(以此方式计算保额,不足20万元的,按20万元计,高于1000万元的,按1000万元计)。该责任对既往症约定如下:乙方对被保险人因既往症导致的身故或全残承担保险责任。既往症指保险责任生效之日前被保险人已患的疾病,已有的症状、体征以及已有的伤残。除外责任指因下列情形之一,导致被保险人身故、全残的,乙方不承担给付保险金责任:(8)投保前所患先天性疾病、遗传性疾病、重大疾病。该保险合同附件一关于重大疾病病种及定义说明,重大疾病包括恶性肿瘤。

2018年4月6日,×××公司经办人签收《太平养老保险股份有限公司团体保险合同签收回执》,确认收到太平保险公司的保险合同,包括人身保险单、团体投保单、被保险人名册、所有投保险种的条款、保险合同签收回执和客户满意度问卷。该回执单上加黑注明了:“本公司已仔细阅读以上合同内容,充分了解了保险期限、保险责任、除外责任、犹豫期撤保和退保等事宜”。下方有×××公司经办人签字及盖章。

经查,马进兵于2010年3月11日被确诊为右肺中叶高分化腺癌。2010年3月19日进行右肺中叶肺癌手术。自2015年至2018年,马进兵连续四年向太平保险公司申请保险理赔,理赔项目包括住院医疗保险、门诊急诊医疗保险、住院津贴保险等。2018年3月20日马进兵因肺癌晚期死亡。

另查,马晓宝、马哲系马进兵子女,程秀荣系马进兵之妻,马长立系马进兵之父。2018年4月4日,马进兵之子马晓宝向太平养老保险公司提交《团体保险理赔申请书》,就住院津贴及医疗费用保险、一年定期寿险向太平保险公司申请理赔。对于重大疾病保险及一年定期寿险,太平保险公司认为不属于保险理赔范围,双方为此产生争议。

本院认为,马进兵所在单位×××公司与太平保险公司签订的《中银富登村镇银行员工补充商业医疗保险协议》,系双方真实意思表示,未违反相关法律规定,合法有效。马进兵系上述合同中的被保险人。本案争议在于,太平保险公司的除外条款、免责条款的效力,对于上述免责条款,太平保险公司是否对团体保险中的被保险人具备告知义务。保险法第十条规定,保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。第十七条规定,订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。本案中,×××公司为本单位的员工投保,在保险合同中,×××公司是与太平保险公司缔结保险合同的相对方。太平保险公司负有法定义务向投保单位×××公司就合同中的免责条款予以明确告知说明,同时,×××公司亦负有法定的向保险人如实告知的义务。诉讼中,太平保险公司已提供证据证明与×××公司签订保险合同后,已向×××公司提供了保险合同及相关条款,就保险责任、除外责任等向×××公司告知,并在相关回执上就上述事项进行了加黑注明。故本院认为太平保险公司已向投保人履行了告知义务。故太平保险公司的除外条款、以及相关免责条款的约定具有法律效力。虽然太平保险公司在往年就马进兵相关住院医疗费用予以理赔,但该事实并不意味着太平保险公司在与投保单位续签合同时加重其向单位员工的告知义务。故本院对于太平保险公司要求免除保险责任的抗辩予以采信。四原告主张的重大疾病险、一年寿险均不符合太平保险公司赔付条件,故四原告起诉要求太平保险公司赔偿保险金并支付交通费、住宿费、餐饮费、误工费、治疗费和医药费、律师费的诉讼请求缺乏事实与法律依据,本院均不予支持。

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