没有对“既往症”免责条款进行充分提示和明确说明，保险对乳腺恶性肿瘤不能免责

原告吴某与被告中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司（下简称人保健康深圳分公司）合同纠纷一案。

原告吴某向本院提出诉讼请求：一、请求贵院依法判决被告向原告支付医疗保险金人民币131334.15元；二、请求贵院依法判决本案的诉讼费、律师费全部由被告承担。事实理由：2019年12月7日，原告通过支付宝蚂蚁保险平台在被告投保了《人保健康悠享保个人医疗保险》《人保健康金福保质子重离子医疗保险》《人保健康福享如意重大疾病保险（2018款）》，保险期间为一年，即2019年12月8日至2020年12月7日。签单机构为被告健康公司深圳分公司。被告以承诺并向原告出具电子保单，并且提示未曾做乳房手术的情况下，以最近一次超声或钼检查为准。保险期限自2020年12月8日零时起生效，保费支付方式为分期支付，共12期，每期21.63元，首期保费于2019年12月7目支付，其余保费于每月7日从原告支付宝账户中自行扣除。其中合同约定，保险责任为一般医疗保险金及意外医疗保险金200万：重大疾病医疗保险金保额为400万；质子重离子医疗保险金保额为100万。原告按照被告的要求提供了相应的材料，被告审核通过后原告交纳了保费，保险合同生效。2019年8月15日原告在北京市石景山区妇幼保健院彩超查。2019年8月22日原告在爱康国宾白云医院查为双侧乳腺增生。而本次治疗费用为扣除医保报销之后剩余131334.15元，原告按照保险合同约定要求被告理赔时，在2020年8月4日，被告以原告投保前的检查与投保时的健康告知承诺不相符为由拒绝承担支付保险金的义务并解除合同。原告认为，原、被告之保险合同合法有效，原告因病住院治疗花费医疗费的情况符合被告理赔的范围，被告依法依约应当支付原告相应的保险金。综上所述，为维护原告合法权益，现依据我国民事诉讼法、保险法等相关法律规定特向贵院提起诉讼，望贵院依法判决。

被告人保健康深圳分公司答辩称，原告要求答辩人继续履行保险合同并承担保险金赔付责任没有事实基础和法律依据，请求贵院依法驳回原告全部诉讼请求。一、原告在答辩人处投保情况。2019年12月7日，原告本人通过支付宝蚂蚁保险平台在答辩人处投保了《人保健康悠享保个人医疗保险》《人保健康金福保质子重离子医疗保险》《人保健康福享如意重大疾病保险（2018款）》，三份保险的基本保额分别为400万元、100万元、1万元；投保人和被保险人均为原告吴某；保险期间自2019年12月8日零时至2020年12月7日。二、本案原告为其本人投保，原告投保时明知患有右乳结节的事实，显然不符合答辩人的投保条件；但原告隐瞒未予告知，影响答辩人承保决定。（一）与一般的民商事保险合同不同，人身保险合同具有射幸性和逆选择风险，合同订立时投保人应当履行如实告知义务，恪守最大诚信原则和对价平衡原则，重大疾病保险保障的是被保险人健康或疾病，更应如此。本案原告为网络投保，原告本人通过支付宝平台线上自主完成投保操作，包括本人填写投保人和被保险人基本信息，自行认真阅读《保险条款》《健康告知》以及《投保须知》的内容，如实健康告知，并确认不存在《健康告知》列举的情形以保证符合投保条件。（二）答辩人在该保险《健康告知》中明确询问被保险人有关情况，且对未如实告知的法定后果作出说明。对《健康告知》进行确认是强制性流程，无法跳过操作。如果投保人选择“有部分问题”，页面会弹出“非常抱歉，你未能通过本次投保审核”界面，不能完成投保。（三）原告隐瞒患有右乳结节的事实，未履行如实告知义务。首先，本案中，经答辩人在理赔阶段调查发现，原告于2018年在门头沟区医院体检查出乳腺增生；于2019年8月15日在北京市石景山区妇幼保健院所做的乳腺彩超检查显示“右乳结节BI-RADS3级”；于2019年12月8日和2020年1月9日分别在支付宝APP上购买了两份保险；于2020年5月3日发现乳房有肿块，于2020年5月6日前往门头沟妇幼保健院就诊；于2020年5月7日前往中国医学科学院肿瘤医院就诊，经过活体穿刺，检查结果显示为乳腺恶性肿瘤。2020年6月9日，原告前往中国人民解放军307医院办理住院手续，进行化疗治疗。可见，原告在投保涉案保险合同时，对其身患右乳结节的情形是明知的。其次，答辩人在支付宝页面展示的《健康告知》内容清晰易懂，并明确告知不如实告知的法律后果。根据《人保健康悠享保个人医疗保险》健康告知：1.就医行为：被保险人过去2年内，因病住院、手术或因病遵医嘱需连续服药超过30天……2.被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状：肿瘤：恶性肿瘤（含原位癌）、良性肿瘤、宫颈上皮内瘤变；结节与息肉：甲状腺结节、乳房结节或肿块、……。投保人已确认被保险人无健康告知所述情况。如果有任何未如实告知，保险人有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。因投保人吴某未依法履行如实告知义务，故保险人不承担保险责任。三、答辩人解除保险合同并予以拒赔于法有据。《保险法》第十六条的规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情形提出询问的，投保人应如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”本案中，原告隐瞒右乳结节病史未如实告知，且足以影响答辩人同意承保的事实，答辩人有权依法解除保险合同。此外，原告在投保前及已明知其患有右乳结节，而隐瞒相关情况，属于《保险法》第16条规定的故意未履行如实告知的行为，根据上述规定，保险人有权依法解除保险合同，并不退还保险费。四、原告索赔的情形属于保险条款责任免除的既往症范围，保险人不承担保险赔偿责任。根据《人保健康悠享保个人医疗保险条款》第2.6条“责任免除：因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：……（3）被保险人在首次或非连续投保时所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病引起的相关费用；……”同时条款7.17条对既往症进行了解释，即“既往症指本合同生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：1)本合同生效前，医生已有明确诊断，但未接受任何治疗；2)本合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；3)本合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；4)本合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。”鉴于保险人对该免责条款已经进行了提示和明确说明，故，该免责条款对保险合同双方具有法律约束力。原告所患疾病属于既往症，属于保险人责任免除情形。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：

2019年12月7日，原告通过支付宝蚂蚁保险平台在被告人保健康深圳分公司投保了《人保健康悠享保个人医疗保险》《人保健康金福保质子重离子医疗保险》《人保健康福享如意重大疾病保险（2018款）》。根据电子保险单，签单机构为被告人保健康深圳分公司。保险期间为一年，保险期限自2019年12月8日零时起生效，保费支付方式为分期支付，共12期，每期21.63元，首期保费于2019年12月7日支付，其余保费于每月7日从原告支付宝账户中自行扣除。其中《人保健康悠享保个人医疗保险》基本保险金额为4000000元、《人保健康金福保质子重离子医疗保险》基本保险金额为1000000元、《人保健康福享如意重大疾病保险（2018款）》基本保险金额为10000元。健康告知部分载明，2.被保险人正在或曾经患有下列疾病或症状：被保险人正在或者曾经患有下列疾病或症状：结节与息肉：……乳房结节或肿块……。下部以加黑加粗字体载明“投保人已确认被保险人无健康告知所述情况。如果有任何未如实告知，本公司有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。”《人保健康悠享保个人医疗保险条款》第2.6条载明：“责任免除：因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：3）被保险人在首次或非连续投保时所患的既往症7.17及保险单中特别约定的除外疾病引起的相关费用；……。条款7.17条对既往症及保险单中特别约定的除外疾病引起的相关费用进行了解释，即“既往症指本合同生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状通常有以下情形：1)本合同生效前，医生有明确诊断，但未接受任何治疗；2本合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；3)本合同生效前，医生己有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；4)本合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。

被告主张原告未如实告知健康状况，被告不应承担给付保险金的责任。原告提交其订立保险过程中健康告知手机截图一张，其上载明“乳房结节或肿块未曾做乳房手术情况下，以最近一次超声或钼靶检查为准。”人保健康深圳分公司对该截图的真实性认可，但主张该截图是该保险目前的情况，并不能反映投保时的情况。但人保健康深圳分公司就吴某投保时并无上述告知未提交相关证据证实。原告投保前最近一次超声检查为2019年8月22日爱康国宾白云医院超声报告，显示超声所见：“双侧乳腺腺体致密内部回声增强，结构紊乱，分布不均，腺管未见明显扩张，CDFI：未见明显异常血流信号。”

2020年5月4日，原告至门头沟区妇幼保健院检查，诊断为有恶性肿瘤可能性，2020年5月5日，原告至中国医学院肿瘤医院检查，确诊为乳腺恶性肿瘤。期间至307医院及肿瘤医院进行治疗，共花费医疗费131334.15元。目前仍在治疗中。2020年8月4日被告以原告投保前的检查与投保时的健康告知承诺不相符为由，拒绝承担支付保险金的义务并通知原告解除合同，原告不同意解除合同。

上述事实，有保险合同、投保界面、投保须知及健康告知界面、询问笔录、乳腺彩超检查报告、门诊病历、住院病历、理赔决定通知书、户口本复印件、电子保单、医疗费发票、录音录像及当事人当庭陈述等在案佐证。

本院认为：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。

关于投保人吴某是否违反了如实告知义务一节。在投保时，针对保险人就保险标的或被保险人有关情况提出的询问，投保人负有如实告知义务，但不具有保险专业知识的保险相对人，无从知晓哪些事实对于保险人的缔约行为具有重要意义，因此保险人应以清晰明了、不会产生误解的方式对投保人进行询问，投保人的如实陈述义务应仅限于保险人询问范围。原告提交证据证实，投保时弹窗对“乳房结节或肿块”进行了解释，并解释以最近一次超声或钼靶检查为准。吴某最后一次超声未显示存在结节或肿块，故人保健康深圳分公司主张吴某违反了如实告知义务，没有事实依据。人保健康深圳分公司据此主张解除保险合同，无事实和法律依据，本院不予支持。

关于“既往症不予赔偿”的免责条款的效力认定。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。上述法律规定中的明确说明，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。就本案而言，投保人系通过网络方式投保，对各项信息的填写及条款的阅读，均通过网页进行，而保险公司也主要以网页显示的方式，代替业务人员对《保险条款》及其他事项的宣讲、解读。显然这种形式对投保人的电脑操作水平及文字阅读能力提出了更高的要求，保险人理应通过更加显著且更易于理解的形式，着重对保险条款尤其是免责条款进行告知和明确说明。“既往症”作为专业的医学术语及保行业术语，投保人很难准确理解其具体概念和范围，人保健康深圳分公司虽然在释义部分对该概念进行了解释，但根据罗列的内容，吴某投保时，并无医生明确诊断为“乳腺恶性肿瘤”。其次人保健康深圳分公司未对何种程度、何种类型的疾病属于“症状、体征明显且持续存在”、何种情形属于“普通人的医学常识应当知晓”进行进一步说明。吴某仅知晓某次体检提示其存在结节和增生，而结节和增生并不必然发展为乳腺恶性肿瘤，人保健康深圳分公司未举证证实吴某属于“但症状或体征明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓”的情形。综上，吴某不符合“既往症不予赔偿”的免责条款约定的相关情形。

关于吴某要求被告依法支付医疗保险金131334.15元一节，现人保健康深圳分公司主张对其中部分真实性予以认可，部分费用认为超出保险期间、部分未提供清单无法理算扣费项，部分认为“非住院前7后30，非特殊门诊，非门诊手术”，不属于保险责任范围。对于原告认可真实性的部分，本院予以支持。对于原告提出异议，主张应当扣除暖气费、空调费的部分，本院对扣除暖气费、空调费后的部分予以支持。以上共计122192.74元。对于被告主张“非住院前7后30，非特殊门诊、非门诊手术”的部分费用，原告主张其中发票号1974866487的内容为依西美坦和醋酸戈舍瑞林为乳腺癌内分泌治疗用药，应予赔付。原告的该项主张有事实和法律依据，本院对该539.64元予以支持。对于被告主张已超出保险期间的部分，本院认为，双方因对吴某是否如实告知存在争议，虽本案中本院认定原告并未违反如实告知义务，但本次保险期限已到期，目前原、被告双方尚未完成保险合同续保，对超出保险期间的部分费用，本院暂不予处理。综上，故本院支持吴某医疗保险金人民币122732.4元。

原告主张律师费由被告承担，但未就此提交充分证据证实，对此本院不予支持。

综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条之规定，判决：一、中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效之日起七日内支付吴某医疗保险金人民币122732.4元；二、驳回吴某的其他诉讼请求。