您所在的位置:Home > 研究评论

投保时未如实告知病毒性、乙型慢性中度、高血压3级、高尿酸血症,法院判决赔偿肺大疱破裂保险金

Post:2022年12月09日    Views:563    复制链接   
分享到:

原告罗某与被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司(以下简称中国人寿保险湖北分公司)保险纠纷一案。

原告罗某向法院提出诉讼请求:请求判令被告中国人寿保险湖北分公司支付保险金16,273.20元、承担诉讼费用。事实与理由:2018年3月23日原告罗某与被告中国人寿保险湖北分公司订立保险合同,向中国人寿保险湖北分公司投保国寿如E康悦百万医疗保险(A款),保险金额2,050,000元,保险期间1年。2019年2月18日至3月4日期间,罗某因病住院,医院诊断罹患肺大疱破裂疾病,支出医疗费58,194.43元,其中自费26,273.20元。依据约定减去1万元免赔额,中国人寿保险湖北分公司应支付16,273.20元保险金。中国人寿保险湖北分公司却于2019年4月通知罗某拒绝赔付。

被告中国人寿保险湖北分公司辩称:原告罗某隐瞒高血压、乙型××等病史,违反诚信原则,被告中国人寿保险湖北分公司拒绝赔付、解除合同的行为符合法律规定。

经审理,法院查明如下事实:

2016年原告罗某即诊断出患有高血压、乙型××、高尿酸血症等疾病。

2018年3月罗某向被告中国人寿保险湖北分公司电子投保国寿如E康悦百万医疗保险(A款),在中国人寿保险湖北分公司提供的电子投保补充告知问卷中,罗某对是否患有血尿、高血压、××等疾病的询问,均作了否定回答。3月16日罗某配偶在中国人寿保险湖北分公司提供的电子投保确认单上签字,该确认单载明:本人确认中国人寿保险股份有限公司已提供本人所投保产品的保险条款,对保险内容履行了说明义务,对责任免除条款履行了明确说明义务。

2018年3月24日原告罗某与中国人寿保险湖北分公司签订保险合同,被保险人是罗某,保险金额2,050,000元,保险费847元,保险期间1年。《中国人寿保险股份有限公司国寿如E康悦百万医疗保险(A款)利益条款》载明:在保险期内,被保险人因疾病在二级以上(含二级)公立医院的普通部或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的,对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用,本公司按照本合同约定医疗费用保险金计算方法给付住院医疗费用保险金,医疗费用保险金等于每次发生的属于本合同保险责任范围的医疗必需且合理的医疗费用,减去从当地公费医疗或社会基本医疗保险即其他途径已获得的医疗费用补偿,减去年免陪额扣除保险期间内本公司累计已免陪金额后的余额,乘以给付比例,本合同约定的年免陪额为10,000元,给付比例为100%,本合同生效时未如实告知现患疾病或既往症的,导致被保险人接受住院治疗的,保险公司不承担给付保险金的责任。合同成立后,罗某支付了847元保险费。

2019年2月18日至同年3月4日,罗某因患支气管炎在武汉市第一医院住院治疗,扣除医疗保险承担的费用后,罗某自行支付医疗费26,273.20元。

2019年3月18日罗某向中国人寿保险湖北分公司申请理赔,2019年3月22日中国人寿保险湖北分公司工作人员到武汉市中心医院查询到罗某投保前患有病毒性××、乙型慢性中度、高血压3级、高尿酸血症等疾病。同年4月1日中国人寿保险湖北分公司通知罗某不承担给付保险金的责任,同时解除保险合同,不退还保费。

以上事实有原告罗某提供的保险合同、诊断报告、病理检验报告单、住院收费票据、拒绝给付保险金通知书,被告中国人寿保险湖北分公司提供的保险利益条款、电子投保确认单、投保补充告知问卷、病史问卷、住院病案首页、出院记录、理赔案件调查询问笔录、拒绝给付保险金通知书、理赔通知查询单,当事人陈述等证据证明。

法院认为,保险人因投保人未履行如实告知义务解除合同应当满足一个前提条件,即未如实告知行为足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。2018年3月24日原告罗某与被告中国人寿保险湖北分公司签订保险合同时,中国人寿保险湖北分公司是可以到医院查询罗某是否患有病毒性××、高血压、高尿酸血症等疾病,从而决定是否承保或者提高保险费率。但中国人寿保险湖北分公司当时并没有去医院查询,而是等到罗某罹患支气管炎疾病时,才去查询,显然,罗某是否患有病毒性××、高血压、高尿酸血症等疾病不是中国人寿保险湖北分公司在签订保险合同时决定是否承保或者提高保险费率的影响因素。中国人寿保险湖北分公司不能因罗某未如实告知曾经罹患病毒性××、高血压、高尿酸血症等疾病解除合同,应当承担保险责任,向罗某支付保险金。罗某自行支付医疗费26,273.20元,减去10,000元免赔额,中国人寿保险湖北分公司应当支付罗某保险金16,273.20元。

根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第二十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定,判决:被告中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司于本判决生效后三日内支付原告罗某保险金16,273.20元。

关注微公号【我de律师】

注册每天领红包

点击联系我们


Last item:保险公司为自己员工投保,自己承保,对员工就免责条款充分提示和明确说明的义务,多发性内分泌腺瘤病Ⅱ型、甲状腺癌、右肾上腺嗜铬细胞瘤术后、左侧肾上腺占位 Next item:肺恶性肿瘤保险拒赔保险金100万,投保时未如实告知既往症糖类抗原125偏高