一、争议焦点
本案核心矛盾在于重疾险既往症免责条款对“疾病”未作明确定义时，保险公司援引该条款拒赔的举证责任分配问题。难点在于：一是如何区分“体检异常（肺磨玻璃结节）”与“医学定义上的疾病”，二者边界模糊易引发争议；二是格式免责条款约定不明时，不利后果的承担主体认定；三是保险公司以“投保前疾病引发保险事故”拒赔时，举证责任的具体范围和标准如何界定。
二、基本案情
2020年6月，尹某某在体检中发现右肺磨玻璃结节，后续多次复查均显示结节无增大，医嘱要求定期随访观察。2021年10月，尹某某入职某公司，入职时已如实告知自身肺部结节情况，并按公司要求复诊，确认结节无异常。2021年至2023年期间，该公司连续为全体员工投保团体重疾险，尹某某为其中一名被保险人，案涉保险合同中包含既往症免责条款，但该条款未对“疾病”的定义、范围作出任何明确界定。
2023年2月，尹某某经医院确诊为肺癌并接受手术治疗，术后向承保保险公司申请重疾险理赔。保险公司审核后，以尹某某所患肺癌系投保前已存在的肺部结节（疾病）引起为由，作出拒赔决定。尹某某对该拒赔结果不服，遂向上海金融法院提起诉讼，要求保险公司支付相应保险金。
三、裁判结果
上海金融法院经审理认为，案涉重疾险合同中的既往症免责条款系保险公司提供的格式条款，但其未在该条款中对“疾病”的内涵与外延作出明确定义，导致疾病范围界定模糊，该条款约定不明所产生的不利责任，依法应由格式条款提供方即保险公司自行承担。同时，保险公司主张尹某某投保前的肺部磨玻璃结节属于“疾病”，进而援引既往症免责条款拒赔，但其未能提供充分证据证明该结节符合医学定义上的疾病标准，应承担举证不能的法律后果。
综上，法院判决驳回保险公司的拒赔主张，判令保险公司向尹某某支付保险金30万元。该判决作出后，双方均未提起上诉，判决已发生法律效力，本案同时被纳入最高人民法院2025年度民商事典型案例，具有广泛的司法指导意义。
四、武汉千思律师解读
（一）难点焦点解析
1. 体检异常与既往症的核心区分：本案的关键难点的是“肺磨玻璃结节”的法律定性——结节属于医学检查中发现的影像学体征，而非直接等同于“疾病”。根据医学通说及监管导向，结节是否构成疾病，需结合结节大小、形态、变化趋势及临床诊断综合判断，不能仅凭“存在结节”就认定为既往症。本案中，尹某某的结节长期无增大、无需针对性治疗，仅需定期随访，不符合“疾病”的临床认定标准，保险公司将其等同于“既往症”，缺乏事实和医学依据。
2. 格式条款约定不明的不利后果承担：既往症免责条款作为保险合同中的格式免责条款，保险公司作为提供方，负有明确界定条款核心概念（如“疾病”）、向投保人履行提示和明确说明的法定义务。若条款对关键概念约定模糊，导致双方对条款理解产生争议，根据《保险法》相关规定，应作出不利于保险公司的解释，相应不利责任由保险公司承担，这也是本案裁判的核心逻辑。
3. 既往症拒赔的举证责任边界：保险公司援引既往症免责条款拒赔时，并非仅需主张“投保前存在异常”，还需完成双重举证：一是举证证明投保前被保险人存在的异常属于“医学定义上的疾病”；二是举证证明案涉保险事故（如本案中的肺癌）与该既往疾病存在直接因果关系。本案中保险公司未能完成第一重举证，故拒赔主张无法成立。
（二）相关裁判规则
1. 格式条款解释规则：《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，双方对条款有争议的，应按照通常理解解释；有两种以上解释的，应作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，“疾病”定义不明，法院据此作出不利于保险公司的解释，符合该法律规定。
2. 举证责任分配规则：保险公司主张既往症免责的，需对“被保险人投保前已患疾病”“保险事故与既往疾病存在因果关系”承担举证责任，若未能提供充分证据，应承担举证不能的不利后果。这一规则既体现了“谁主张、谁举证”的民事诉讼基本原则，也兼顾了保险合同双方的地位差异，防止保险公司滥用免责条款规避责任。
3. 格式条款明确说明义务：《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险公司对免责条款，需在投保单、保险单上作出足以引起投保人注意的提示，并以书面或口头形式作出明确说明，未履行该义务的，免责条款不产生效力。本案同时警示保险公司，不仅要明确条款概念，还需充分履行提示说明义务，否则即便条款约定明确，也可能丧失免责效力。
（三）问题延伸分析
1. 对保险公司的启示：本案明确倒逼保险公司规范条款设计，在既往症免责条款中需明确界定“疾病”“并发症”的范围，区分“体检异常”与“确诊疾病”，避免模糊表述；同时，投保时应主动、具体地询问被保险人健康状况，留存询问记录，理赔时援引既往症拒赔需准备充分的医学证据和因果关系证明，杜绝“仅凭体检异常就拒赔”的粗放式理赔模式，推动行业回归风险保障本源。
2. 对投保人、被保险人的提示：投保人应恪守诚信原则，在保险公司询问范围内如实告知自身健康状况（如本案中尹某某如实告知结节情况，为自身维权奠定基础），但无需主动告知保险公司未询问的健康异常；投保时应仔细阅读免责条款，对“既往症”等模糊概念及时要求保险公司解释说明，并留存相关记录；若理赔时被保险公司以“既往症”拒赔，应注意收集体检报告、病历、理赔沟通记录等证据，通过法律途径维护自身合法权益。
3. 行业规范意义：本案作为最高人民法院典型案例，厘清了重疾险既往症免责条款的适用边界和举证责任分配规则，有效破解了“投保易、理赔难”的行业痛点，对减少同类保险纠纷、保障金融消费者权益、规范人身保险行业秩序具有重要指导意义。同时，本案也进一步明确了“既往症”的核心认定标准——需同时满足“投保前已患”和“已知晓”两个条件，未经医生诊断、无需治疗的体检异常，不应被认定为既往症。