原告毕某为与被告中国人民健康保险股份有限公司浙江分公司人身保险合同纠纷一案。
原告毕某起诉称：2010年3月11日杭州矽力杰半导体技术有限公司（下称矽力杰公司）与被告签订保险合同，合同约定原告为被保险人，保险责任期间自2010年4月1日至2011年3月31日。后矽力杰公司委派代理人韦凌华与被告商讨续签保险合同事宜，双方在2011年2月11日签订与2010年合同内容一致的保险合同，此合同仍约定原告为被保险人，保险责任期间自2011年4月1日至2012年3月31日。2011年4月19日原告就诊于浙江大学医学院附属邵逸夫医院（下称邵逸夫医院），被诊断出患有子宫肌瘤。4月19日至4月23日，原告在邵逸夫医院住院治疗，支付医药费10442.45元。出院后，原告丈夫游步东将保险事由通知被告并要求支付保险金。2011年7月15日被告回复原告《理赔情况说明》，确认原告未在投保时如实告知投保前已患病，其无需承担保险责任。原告认为2011年矽力杰公司代理人韦凌华在被告保险代理人的全程参与并指导下参考2010年保险合同的相关资料填写投保单并签订了保险合同，双方履行了签订合同的各项先行义务。在出现保险事故后以原告没有履行告知义务而拒绝赔付的理由不当，被告应当依照保险合同的约定支付保险金。为维护自身合法权益，特向法院提起诉讼。诉讼请求：1.判令被告支付保险金10442.45元及迟延支付保险金的滞纳金286.2元（自2011年7月15日暂计算至2011年12月31日），共计10728.65元；2.由被告承担诉讼费用。
原告毕某为支持其诉讼请求，向法院提交了如下证据：
1.护照、境外人员申报临时户口凭证、居住证，欲证明原告是美国公民，现居住在中国。
2.2010年和2011年保险合同、保险资料填写说明，欲证明被告未提出2011年保险合同与2010年保险合同的签订资料、合同内容有变化，原告依照2010年的资料及责任范围理解新合同并填写相关资料。
3.邵逸夫医院病历、住院收费收据，欲证明原告住院治疗产生医疗费用10442.45元。
4.理赔情况说明，欲证明被告拒绝支付保险金。
被告中国人民健康保险股份有限公司浙江分公司答辩称：一、投保人未履行如实告知义务，对保险人是否同意承担或者提高保险费率决定有重大影响，保险人依法不承担赔付保险金的责任，并有权解除保险合同。投保人及被投保人于2011年2月11日向投保人投保时故意隐瞒具有子宫肌瘤病史多年的事实。二、被保险人带病投保，且与其申请理赔的住院疾病（子宫肌瘤）系同一疾病，具有因果关系，保险人依约不承担赔付保险金的责任。三、涉案险种为一年期的团体保险，在订立保险合同时，保险人已经向投保人提供保险条款，并向其进行了明确说明，投保人已经充分了解该条款及内容的真实含义和法律后果并且进行了签收确认。四、本案中被保险人毕某向保险人提交理赔资料中的邵逸夫医院的住院病历与保险人在邵逸夫医院调取的病历资料对比不一致，具有虚假嫌疑。
被告中国人民健康保险股份有限公司浙江分公司为支持其答辩理由，向法院提交了如下证据：
1.团体健康保险投保书、保险条款，欲证明被告与原告及其所在单位矽力杰公司存在保险合同法律关系、双方约定的保险责任范围及内容。
2.团体保险理赔申请书及理赔提交资料，欲证明原告带病投保，且与其申请理赔的住院疾病（子宫肌瘤）系同一疾病，具有直接因果关系。
3.矽力杰公司团体保险投保相关事宜的说明，欲证明投保人矽力杰公司员工韦凌华在充分理解《团体投保书》及相关保险条款真实内容和法律后果的基础上，亲笔签字确认，并加盖投保人公章，故被告已经就上述投保书、保险条款等相关重要内容完成了相应的明确告知义务。
4.申请法院调取的邵逸夫医院的住院病历，证明原告提供的病历与法院调取的病历有不一致的地方，原告存在伪造证据的嫌疑。
上述证据经双方当事人庭审质证，法院作如下认证：
原告提交的四组证据，被告对证据1三性无异议。对证据2的真实性无异议，但2010年的保险合同与本案无关，对2011年的保险合同无异议，原告以2010年的合同来理解2011年的新合同，理解上有误差。对保险资料的填写说明有异议，这是原告所在公司的员工所写，属于证人证言，需要证人出庭作证。对证据3中住院收费收据无异议，邵逸夫医院的病历真实性有异议，被告从邵逸夫医院调取的住院资料内容与原告提供的资料有明显出入，纸张的材质不同，盖章也比较模糊，同一个医院不可能出具两份不同的病历。对证据4三性无异议。法院对证据1、4的效力予以确认。对证据2中两份保险合同的真实性予以确认，保险资料填写说明其性质属于证人证言，被告对证据形式提出了异议，因证人未出庭作证，故对该份证言的效力不予确认。证据3中收费收据的三性予以确认。关于病历，原告提交了证据原件，从加盖的病历复印专用章来看，与被告提交及法院调取的病历上所加盖的章无明显区别，但病历记载的内容却不一致，且原告提交的病历除了第一页盖有印章外，后面几页均未盖章，因该病历形式上存在瑕疵，故法院对该病历的效力不予确认，本案应以法院调取的病历作为认定案件事实的依据。
被告提交的四组证据，原告对证据1的三性无异议，但是认为被告提出的拒赔理由在保险基本条款中并无约定。对证据2证明对象有异议，对住院病历首页真实性也有异议，因为根据投保书第八项健康告知中的款项，被告应提供原告住院或接受诊治的证据。对证据3曹磊的证言真实性有异议，应该由曹磊出庭作证。对证据4三性无异议，但无论住院病历记载的“发现盆腔包块”是1年还是2年，都属于病人主述，不影响医生的判断和实际产生的医疗费用，原告的住院病历和住院小结均不存在虚构和夸大的事实。法院对证据1、2的效力予以确认。证据3系证人证言，因证人未出庭作证，其证据形式不符合证据规则的规定，故对其效力不予确认。证据4的三性予以确认，该证据可以证明原告提交的病历与法院调取的病历存在不同之处，但不能证明原告提供虚假病历的事实。
根据上述有效证据及双方当事人的陈述，法院确认如下案件事实：
2010年矽力杰公司在被告处为员工及其子女投保团体保险，双方签订保险合同，原告系被保险人之一。保险责任期间自2010年4月1日零时起至2011年3月31日24时止。2011年2月11日，矽力杰公司委派代理人韦凌华办理与被告签订2011年保险合同事宜，双方再次签订保险合同，投保险种与上年度相同，原告仍为被保险人之一。保险责任期间自2011年4月1日零时起至2012年3月31日24时止。2011年度保险合同涉及原告的险种有五项，其中险种为《守护专家住院费用团体医疗保险》的保险金额为200000元，给付比例为90%。在《守护专家住院费用团体医疗保险责任条款》（下称《责任条款》，2009年9月向保监会备案）第1.2条保险责任中约定：本合同保险期间为一年，合同有效期内，保险公司承担的保险责任为：等待期设置、住院费用保险金、责任延续。其中住院费用保险金是指被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗，对其入住医院期间发生的合理且必需的医疗费用，保险公司在约定的给付范围和约定的住院医疗费用限额内，扣除约定的免赔额后，按约定的比例给付住院费用保险金。在《责任条款》后附有《守护专家住院费用团体医疗保险保障计划》（下称《保障计划》，未向保监会备案），其中住院费用保险金约定为：保险期内，被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗，对其入住医院普通病房期间，累计发生的符合投保所在地社会基本医疗保险支付范围的合理且必需的医疗费用（包括床位费用、药品费用、护理费用、诊疗费用、治疗费用、检查化验费用、手术费用），保险公司在约定的住院医疗费用限额以内，扣除约定的免赔额后，按约定的比例给付住院费用保险金。《保障计划》责任免除中约定因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：“……4）未告知的既往症；……”。
2011年4月19日原告因患有子宫肌瘤在邵逸夫医院住院治疗，于4月23日出院。原告已支付的医疗费为10442.45元。在病历首页主诉栏记载：发现盆腔包块2年，尿频尿急半年。
2011年7月原告丈夫游步东向被告提交索赔申请，要求被告支付原告住院医疗保险金。2011年7月15日被告向原告作出理赔情况说明，告知原告因其未在投保时如实告知投保前已患子宫肌瘤，故保险公司不承担保险责任，对原告于2011年4月19日至2011年4月23日因子宫肌瘤就诊邵逸夫医院所产生的费用不承担保险金给付责任。原告认为被告拒赔的理由不成立，本纠纷因而成讼。
法院认为，原告所在单位矽力杰公司与被告之间的保险合同，经双方盖章确认后，矽力杰公司按约向被告缴纳了相应保险费，故保险合同已生效。该保险合同系签约双方真实意思表示，未违反法律和行政法规的禁止性规定，故合法有效。原告作为参保人员，受该保险合同的约束，享有保险合同约定的权利，也负有相应的义务。本案中诉辩双方存在以下三个争议焦点：一、本案中原告是否系告知义务人，其是否履行了法律规定的告知义务？二、《保障计划》中就住院费用保险金及免责免除作出的约定是否具有法律效力？三、原告是否存在伪造、变造相关病历的行为？
针对第一项争议焦点，法院认为，《保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。从上述条文的表述来看，确立的是投保人承担告知义务的原则，且未规定例外情况。但本案系团体人身保险合同，投保人为团体，被保险人则是团体中的成员。作为保险人，其为降低保险合同的风险，不仅需要掌握团体的个体信息，更应掌握被保险人的个体信息。但是团体保险中的投保人，其对涉及被保险人个人身体及健康情况或其他隐私事项往往是无法充分掌握的。如果不考虑团体保险的特殊性，将涉及被保险人个体信息的告知义务全部由投保人承担，无疑加重了投保人的告知责任。故法院认为团体保险中告知义务的履行主体应为投保人及被保险人，其告知的内容也应分两个部分。对投保人而言，其告知内容主要是团体的信息，而对被保险人而言，其告知的内容是自身的个体信息，主要是年龄、身体状况、以往病史或面临特定风险等内容的告知。对于告知义务的范围，应限于保险人的书面询问，如果保险人仅向投保人而未向被保险人提供书面询问材料，则不应认定被保险人未履行如实告知义务，保险人也不能以此为由拒绝给付保险金。从原告毕某的病历记载来看，在2011年度保险合同签订之前，原告确已曾检查出患有子宫肌瘤。但对于原告当时的身体状况，作为投保人矽力杰公司的代理人在签订保险合同时并非必然或应当知晓，被告也未直接向被保险人原告作出书面询问，因此，对于被告未书面询问的事项，原告不负告知义务。综上，法院认定投保人矽力杰公司在投保时已履行了告知义务，而被保险人即原告不存在不尽告知义务的故意或重大过失。
针对第二项争议焦点，法院认为，被告以原告未尽告知义务故而主张免责的合同依据是2011年度保险合同中《保障计划》责任免除条款第（4）项“未告知的既往症”，即原告在投保时已患有引起保险事故的相同病症，属于带病投保，故被告依该条约定不承担保险责任。与保险合同《责任条款》规定的免责范围相比，《保障计划》的免责范围从五项增加到十四项，而在《责任条款》的免责范围内，并未包括“既往病症”这一项目。对于住院费用保险金，在2011年度保险合同《保障计划》中将应付保险金的范围缩小为医保范围。2011年度保险合同中《保障计划》并未经过保监会备案，被告通过该格式条款，缩小住院费用保险金范围，加重了投保人、被保险人的责任，却减免了保险人的义务，同时被告也没有证据证明其对《保障计划》的上述条款履行了明确说明义务，根据《保险法》第十七条、第十九条之规定，上述格式条款应属于无效条款。
针对第三项争议焦点，法院认为，原告提交的邵逸夫医院住院治疗的病历资料，虽与本案调取的病历资料存在不同之处，但原告提交的病历同样盖有邵逸夫医院病历复印专用章，现有证明尚不足以认定该印章系原告伪造，也不能证明原告修改了病历资料，故被告以原告伪造、变造相关病历为由拒绝给付保险金，缺乏事实依据，法院不予采信。
综上，被告应按保险合同《责任条款》约定的住院费用保险金范围及给付比例向原告支付保险金，原告已产生的合理医疗费用为10442.45元，按比例扣除10%后为9398.2元，该部分费用应由被告向原告进行赔付。被告未及时履行给付保险金义务，应当赔偿原告因此而受到的损失，原告主张损失金额286.2元，参照同期银行贷款利率，应属合理，法院予以支持。原告的其余诉请，缺乏事实和法律依据，法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、第十九条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、被告中国人民健康保险股份有限公司浙江分公司于本判决生效之日起十日内向原告毕某支付保险金9398.2元，并承担相应损失286.2元；二、驳回原告毕某的其他诉讼请求。
评析：
本案所涉的是以团体方式投保的人身保险，而团体投保时往往由企业经办人具体操作，保险人并不会向作为被保险人的企业员工询问各种具体信息，这是导致本案产生理赔纠纷的原因。本案承办人通过对当事人双方证据的分析认证，进而立足事实，有效地归纳了双方的争议焦点，通过对争议焦点的层层剖析，得出团体保险中告知义务主体为投保人和被保险人，由于保险人未向被保险人提供书面询问材料，故不应认定被保险人未履行如实告知义务，保险人也不能以此为由拒绝给付保险金的结论。该篇裁判文书格式规范、焦点明确、逻辑严密，论证有力。
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