被保险人未聘请医疗重疾保险索赔律师代理，甲状腺乳头状癌重疾险索赔失败，保险公司格式化询问不清晰不充分，既往症免责条款没有足够提示说明

本案原告即被保险人未聘请医疗重疾保险索赔律师代理，甲状腺乳头状癌重疾险索赔失败。虽然保险公司通过健康告知函证明进行格式化询问不清晰不充分，既往症免责条款没有足够提示和明确说明，但原告不专业的保险索赔导致败诉。

原告王某与被告新华人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案。

原告王某向本院提出诉讼请求：1.判令被告向原告支付保险赔偿金人民币100,000元；2.判令被告承担原告为实现理赔提起本案诉讼的花费，如误工费、交通费、快递费等(暂计100元)；3、本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：原告系案外人上海久事体育产业发展(集团)有限公司(本案投保人)员工。2018年11月2日，原告被上海市交通大学医学院附属瑞金医院诊断为甲状腺乳头状癌，并于2018年12月3日入院进行手术治疗，术中标本冰冻病理为甲状腺乳头状微癌。因原告公司为其向被告投保了《华康A款团体重大疾病保险》等一系列团体保险，故原告于2019年1月10日就所患XXX疾病向被告索赔重大疾病保险金，但被告对原告的理赔不予认可，并以投保前已患有性质不明结节的合同约定责任免除项为由，出具不予给付重疾保险金的《理赔决定通知书》，原告于2019年2月13日将该《理赔决定通知书》送交原告。对此，原告认为所患XXX疾病系《华康A款团体重大疾病保险》约定的重大疾病，符合保险金的给付条件，被告应当理赔，原因如下：

一、被告未尽到询问义务，健康声明中的免责条款不发生效力。根据《中华人民共和国保险法》第十六条，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。可知，投保人、被保险人的告知范围，以保险人询问的事项为限，对保险人未询问的事项，不负有告知义务。本案健康声明，正如其名称所指意在让投保人原告公司履行告知义务。虽然在投保单中被告规定了投保人的告知事项，投保人也在健康声明上加盖公章，但在订立本案团体保险合同时，被告却未书面或其他形式询问每名被保险人的身体状况，以及是否与重大疾病有关涉及被告免责的既往症等内容，这就使得作为被保险人之一的原告，在对保险条款中规定的询问内容和不履行如实告知义务的后果处于不知情的状况下，无法通过投保人原告公司向被告告知其既往病史。而投保人在被告未提出一一询问的情况下，并不负担对原告的既往症告知义务。因此，被告作为拒赔理由的投保前已患有的结节而免责的保险条款不发生效力，对保险事故应按照约定予以理赔。

二、被告未尽提示义务，其主张的免责条款不产生效力。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，免除保险人责任的条款应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。《华康A款团体重大疾病保险》2.4责任免除条款并未约定被保险人“投保前患有性质不明结节”是保险人不承担保险责任的情形，因此若被告依据《团体业务健康声明》主张的免责事由，该免责事由必须满足法律规定的形式要件。但是该健康声明中“……任何性质不明的肿块/阴影、结节……所致的重大疾病或疾病身故属除外责任”，并无突出、明确地表达免除保险人责任的标题或能够引起投保人注意的其他提示；保险人并未对该条款向原告公司即投保人作出明确说明；且该健康声明被夹附在被告要求原告公司投保盖章的《进行客户身份识别的证明》、《客户身份识别及资料保存确认函》等众多格式文本中，投保人无法对健康声明施加对免责条款的注意义务，因此被告主张的健康声明并不发生免除保险人责任的效力，被告应当对原告的理赔申请进行赔付。

三、被告提供的免除保险人义务、排除被保险人权利的格式条款，应当无效。根据《中华人民共和国保险法》第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中，免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的，或者排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的，无效。根据投保单的第九项告知事项的说明，“2-4项若为是，请填写《团体保险被保险人健康告知书》”，可知本案健康声明系被告制作并大规模使用的格式条款，并非原告公司在投保时自行制作并盖章的文本。因此其中的免责条款应当无效，被告无权依据健康申明拒绝原告。综上，原告特此提出前述诉请，万望贵院如所请。

原告围绕其诉讼请求，依法提交如下证据：

证据一、新华保险理赔决定通知书，证明被告拒赔的事实；

证据二、索赔申请书及其所附病史等资料，证明原告的病情及索赔的事实；

证据三、华康A款团体重大疾病保险条款；

证据四、团体保险保单；

证据五、团体保险投保单；

上述证据三至五共同证明原、被告之间存在保险合同关系。

被告新华人寿保险股份有限公司辩称：不同意原告的诉请，理由为：第一，投保时被告已经与被保险人达成健康声明，被保险人在投保前就患有甲状腺结节，在其体检报告外科检查结果中已载明患有甲状腺右叶结节的事实，故被告不承担保险责任；第二，原告的诉请2没有依据，故被告不同意承担赔偿责任。因为是团体投保的，所以询问了投保人，没有询问被保险人。被告并表示，撇开赔付与否的争议，对原告主张的金额予以确认，如属于理赔范围，可以赔付。

被告未向法庭提供证据材料。

经质证，被告对原告提供的证据材料的质证意见为：对证据一的真实性无异议；对证据二至五的真实性无异议，但对于关联性及证明目的有异议；其余坚持被告的答辩意见。

本院经审理认定事实如下：2018年9月，投保人上海久事体育产业发展(集团)有限公司与被告签订保险单，团体客户号；保险期间自2018年9月29日零时起至2019年9月28日二十四时止；交费方式为一次交清；险种名称为住院团体医疗保险(保险金额总和560,000元)、华平团体意外伤害保险(保险金额总和2,800,000元)、华康A款团体重大疾病保险(保险金额总和5,600,000元)、华安交通工具团体意外伤害保险(保险金额总和156,800,000元)、附加门诊团体医疗保险(保险金额总和560,000元)、附加华悦A款团体定期寿险(保险金额总和5,600,000元)、附加公共高额住院团体医疗保险(保险金额总和200,000元)；原告王某位列被保险人人名清单第37位。原告向本院提交了投保单，载明：投保人为上海久事体育产业发展(集团)有限公司；参保总人数56人；重疾险的保额为100,000元。

另查明，原告曾于2018年8月2日参加上海美恒门诊部的体检，外科检查结果为右侧甲状腺结节。甲状腺超声显示甲状腺右叶结节，建议专科随访。

2018年12月3日，原告因甲状腺恶性肿瘤在上海交通大学医学院附属瑞金医院住院治疗。2018年12月4日，《出院小结》出院诊断为：甲状腺恶性肿瘤。

涉案华康A款团体重大疾病保险条款5.1明确说明与如实告知载明：订立本合同时，本公司会向投保人说明本合同的条款内容。对本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时将在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该免除本公司责任条款不产生效力。订立本合同和申请增加被保险人时，本公司会就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同或被保险人的资格。投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还本保险实际交纳的保险费(对于解除被保险人的资格前发生的保险事故，本公司对该被保险人不承担保险责任，并不退还该被保险人对应的实际交纳的保险费)。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，但将退还本保险实际交纳的保险费(对于解除被保险人的资格前发生的保险事故，本公司对该被保险人不承担保险责任，但将退还该被保险人对应的实际交纳的保险费)。

投保单投保人及被保险人声明载明：贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。投保单位已咨询阅知、理解投保提示及保险条款，尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据，并作为保险合同的一部分。如有不实告知，贵公司有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。我单位确认所有被保险人已知悉并同意；参加本投保单中所列明的保险要约内容；贵公司可向任何了解被保险人健康情况的医疗机构和其他保险公司，要求提供被保险人的体检报告、诊断报告及病历资料；贵公司有权对被保险人进行医疗评估及测试(体检、血检或其他医学检查)，并作为审核本投保单及评估与本投保单有关的理赔申请的依据。我单位同意严格遵守《中华人民共和国反洗钱法》、《金融机构客户身份识别和客户身份资料及交易纪录保存管理办法》和《保险业反洗钱工作管理办法》等法律法规，接受新华人寿保险股份公司委托对参保人员(被保险人)身份信息进行核对，并已采取了身份识别和身份资料保存的必要措施，在必要时可向新华人寿保险股份公司提供参保人员的有效身份证件或者身份证明文件的原件、复印件或者影印件。且不存在法律制度、技术等方面的障碍。投保人在落款处盖章，法定代表人在落款处签名。

团体保险业务健康声明载明：兹向贵公司投保人身保险，现就我单位参加保险的人的健康状况声明如下：……二、未患XXX疾病：恶性肿瘤……以上声明均属实，如发现有虚假不实或隐瞒，足以影响贵公司决定是否同意承保或提高保险费率的，贵公司随时有权解除保险合同，并对解除保险合同前发生的保险事故不承担保险责任(有特别约定者除外)。特此声明。投保人在落款处盖章。

2019年1月，原告向被告索赔，被告于2019年2月3日出具理赔决定通知书，载明：根据保险合同约定及相关法律规定，经审慎核定您本次索赔申请及所提供的证明，本公司对您本次理赔申请作出如下处理决定：不予给付重疾保险金。本公司做出上述处理决定的依据是：合同约定的责任免除项：投保前已患性质不明结节。

庭审中，针对被告的抗辩意见，原告表示，第一，被告主张的健康声明并不属于合同的构成，关于合同条款的构成有描述，其中并没有健康声明，如果被告依据健康声明来拒绝原告理赔是没有合同依据的；第二，即使健康声明是合同构成，原告也认为健康声明是无效的，理由为：1、被告没有尽到询问的义务，被告也明确了没有询问原告个人，根据保险法16条约定，被告在没有询问被保险人的身体情况的前提下，健康声明的内容原告无法知晓，所以原告认为健康声明只是用于证明自己的身份，而不是对声明所载内容的确认，健康声明欠缺法律要件；2、未做提示的条款对被保险人不发生效力，依据为保险法第19条，根据健康声明的字面意思，其实是免除了被保险人对于除外事项要求被告支付理赔金的权利，是免除了被保险人的部分权利，实际上是导致被告不需要询问而加重了投保人和被保险人的责任。被告没有尽到提示和明确说明义务，健康声明是加附于投保单的材料，就整个文件来看，原告认为并没有达到对被保险人显著的提示。另，原告补充一点，涉案保单是续保的一份保单，原告的同事在上一年度患有XXX疾病，被告再要求投保人作出健康声明，被告明知有一个被保险人患有恶性肿瘤，被告受理了原告同事理赔的申请。健康声明属于合同约定的无效条款，被告没有履行法定的明确说明义务，其明知健康声明与事实相悖，所以，依据保险合同第5.1条，健康声明是无效的条款，不产生约束力，被告根据健康声明来拒绝原告理赔的申请没有合同依据；第三，再退一步说，即使原告认可健康声明，因为健康声明中，免责条款的表述为“投保前患有慢性……任何性质不明的肿块、阴影、结节所致的重大疾病”，根据被告拒绝原告理赔的决定通知书描述，依据为投保前已患有结节，没有对结节和重大疾病的关系作阐述，原告并没有任何隐瞒，如实提供了体检报告，原告确实患有甲状腺结节，由于涉案保单为续保，原告认为原告成为保单的被保险人的时间为2017年11月1日，所以被告提出的原告于2018年8月2日患有甲状腺结节是在投保前就患有甲状腺结节的这节事实，原告是不认可的，两个保单是连续计算的，原告投保前的状态应该是从2017年11月1日开始起算，因此被告应当赔付保险赔偿金。

被告则表示，原告认为健康声明无效，被告不同意，这份声明虽然独立于保险条款，但不代表必然的没有效力，本案中，这份声明的签署时间为2018年9月18日，早于投保人去申请投保的日期，双方是先接洽，进行健康询问，但对象是投保人，是因为这是一份团体险，这份声明并非是被列入格式条款中，但是是被告与投保人之间另行约定的特殊条款，之所以没有被告的公章，是因为声明的义务均在于投保人方，所以投保人加盖公章后应当承担法律责任，原告方提供的保险条款是保险公司普通情况下会出具的条款，但健康声明是一个特约条款；另外，原告认为被告没有尽到询问义务，并非强制被告的询问义务，现在的情况是被告已经尽到询问义务，在前期接洽时，被告询问了投保人被保险人的身体情况，投保人给予被告肯定答复后，被告要求其出具健康声明，然后保险公司和投保人再磋商后续投保事宜，该声明是投保人的自主意思表示，原告方认为声明不产生效力的理由为被告未尽到提示义务，被告不认可，健康声明是作了重点提示，双方在交付时，被告的员工已经明确了这一份健康声明是需要在投保前先行确认后回传到被告处，所以这也就是为什么健康声明出具的日期早于投保日期，是因为这一份声明是单列出来的一页，这份声明中对于免责部分的内容已经加粗释明，不管是从口头和书面，被告均尽到说明义务，该文本的内容是常人可以理解的范畴，而投保人作为法人对此加盖公章，应当理解其书面含义和加盖公章后的法律后果。原告口头还提到同公司其他同事的情况，与本案无关。原告方提到即使健康声明有效，被告应当承担理赔责任，被告认为根据该声明，只要在投保前存在性质不名的结节就属于除外责任，所以在健康声明有效的情况下，被告完全有权依据该声明拒绝理赔。关于续保的问题，续保的情况确实存在，但结节发生于本次保险期限内，对于本次投保来说，既然询问了，就应当如实告知。

本院认为，本案的争议焦点为：被告能否以原告未履行如实告知义务而不予给付重疾保险金。《中华人民共和国保险法》第十六条明确规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同；投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。就该项争议焦点，原告多次强调：投保前已患性质不明结节不属于保险合同约定的免责事由。退一步讲，即使《团体保险业务健康声明》系合同构成，也属无效条款。再退一步讲，即使《团体保险业务健康声明》系有效条款，保险人也应当给付保险金。被告则认为，被告已经尽到了明确说明义务，本案被告违反如实告知义务，被告有权不予给付重疾保险金。

本院认为，根据本院查明的事实，本案中，在团体保险投保单的投保人及被保险人声明部分，作为投保人的上海久事体育产业发展(集团)有限公司盖章确认本案被告已经履行了明确说明义务。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第十三条载明：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。且本院同时注意到，涉案保险单为续保保单，上一年度投保人亦在被告处投保。2018年8月2日，原告经体检发现患有甲状腺结节。2018年9月18日，投保人向被告出具团体保险业务健康声明，对参加保险人员的健康状况作出了承诺。综观各种时间节点，可见本案原告在投保前就患有甲状腺结节，符合约定的除外责任。且本案系团体健康保险，区别于个人健康保险，原告多次强调并要求被告对每一个被保险人逐一进行询问，显然难以得到支持。至于原告要求被告承担为实现理赔提起本案诉讼的花费(如误工费、交通费、快递费等)，于法无据，本院不予支持。

综上所述，本院对被告的抗辩理由予以采信，被告可以以原告未履行如实告知义务而不予给付重疾保险金。根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第十六条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决：驳回原告王某的诉讼请求。