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投保前未如实告知,申请赔偿后回答保险公司访谈调查不专业,法院不支持45万赔偿金,颅内多发性动脉瘤、多发性腔隙性脑梗死、高血压病、双肺支气管炎、肺气肿、双肺多发结节

发布时间:2022年12月06日    阅读次数:2870    复制链接   
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原告赵某、熊某与被告中国人寿保险股份有限公司襄阳分公司(以下简称中国人寿襄阳分公司)保险合同纠纷案。

原告赵某、熊某提出诉讼请求:1.依法确认xx号《国寿如E康悦百万医疗保险(C款)》合法有效,被告继续履行合同保险义务;2.判令被告依法支付原告保险金共计452840.7元,并在保险金额限额范围内继续在保险期间承担保险责任;3.本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由:2018年8月29日,原告熊某在被告中国人寿襄阳分公司处投保保单号《国寿如E康悦百万医疗保险(C款)》,合同中被保险人为原告赵某。2018年12月24日,原告赵某先后于襄阳中心医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院住院治疗,诊断为:1.颅内多发性动脉瘤;2.多发性腔隙性脑梗死;3.高血压病;4.双肺支气管炎;5.肺气肿;6.双肺多发结节。原告赵某经治疗于2019年1月5日出院,共计花费452840.7元。出院后,原告依《国寿如E康悦百万医疗保险(C款)》向被告提交理赔申请。被告于2019年1月14日收到理赔申请后,于2019年1月25日出具《拒绝给付保险金通知书》,拒绝支付约定的保险金,同时还载明要解除与原告签订的保险合同。原告收到《拒绝给付保险金通知书》,多次与被告沟通协商赔偿事宜未果,故诉至法院。

被告中国人寿襄阳分公司辩称,1.投保时,中国人寿襄阳分公司已履行了充分的提示、询问义务。保险销售人员推销险种时询问了被保险人年龄及身体健康状况;签订保险合同信息录入时,就被保险人基本信息,包括是否患有或正患有高血压、脑梗塞等再次询问。2.投保时,原告没有按照保险法的规定履行如实告知义务。被保险人2016年曾患高血压、腔隙性脑梗死,投保时,原告故意或因重大过失未履行如实告知义务;原告称其“没有住过院”不能否认其带病投保的事实。投保人熊某因重大过失未履行如实告知义务,影响保险人是否承保的决定,保险人有权解除保险合同。3.证人赵某证言不实,依法不应采信。4.被告无需支付被保险人赵某保险金,并有权解除合同。原告未将被保险人曾诊断为高血压、腔隙性脑梗死的情况如实告知,足以影响被告决定是否同意承保或提高保险费率。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第四款及《国寿如E康悦百万医疗保险》第六条第九项保险条款保险人有权解除保险合同,不予支付保险金,且在合同解除后不再承担保险责任。

本院经审理认定事实如下:熊某与赵某系夫妻关系,赵某系赵某的舅舅。2018年8月29日,熊某作为投保人,与中国人寿襄阳分公司签订保险合同》,被保险人为赵某,该保险合同的销售人员为赵某。保险合同的险种名称为国寿如E康悦百万医疗保险(C款),保险单载明,保险金额为605万元,保险费999元,合同生效日为2018年8月30日,合同期满日为2019年8月29日,保险期间为1年。《保险合同》约定,本合同由保险单及所附国寿如E康悦百万医疗保险(C款)利益条款、短期保险基本条款、声明、批单、批注以及与本合同有关的投保单、健康声明书和其他书面协议共同构成。其中责任免除条款用加黑字体载明:本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症,导致被保险人接受住院治疗、特殊门诊治疗、住院前后门(急)诊治疗或门诊手术治疗的,本公司不承担给付保险金的责任。赵某在《电子投保单(个人短险)》中否认自己曾经患过或正患有脑梗塞、高血压。在《投保补充告知问卷》中亦否认自己曾患有或接受治疗过高血压、脑部疾病及其他未列明疾病,并在投保人声明与授权处声明及同意:以上所填各告知事项均属事实并确无欺瞒。如有不实,保险公司有权解除保险合同,并对解除合同前发生的事故不负保险责任。2018年8月29日,熊某作为投保人,赵某作为被保险人,在《电子投保确认单》上签字确认中国人寿保险股份有限公司已提供所投保产品的保险条款,并对条款内容履行了说明义务。已仔细阅知、理解投保提示、产品说明书及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定,并同意遵守。确认本次签署《电子投保确认单》信息与通过电子化投保的《电子投保单》信息,均属本人自愿提供的真实信息且两者完全一致确无欺瞒。上述陈述将成为保险公司承保的依据,如有不如实告知,保险公司有权在法定期限内解除合同,并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。已认可《电子投保单》的全部内容,确认投保人、被保险人及身故受益人信息、投保事项信息、银行账户信息均正确无误,健康、财务及其他告知内容属实,与本次投保有关的问卷、体检报告书及对体检医生的各项陈述均确认无误,已仔细阅读并理解电子版《人身保险投保提示书》的全部内容,如有不实告知,保险公司有权依法解除保险合同,并对合同解除前发生的保险事项不承担保险责任。同日,销售人员赵某填写《销售人员报告书》,声明已经向投保人提供了投保险种的相关条款,并对条款内容尤其是保险责任、责任免除、解除合同等规定做了明确解释,且投保人、被保险人在投保提示书、投保单等相关文件的签字均为本人亲笔签字。如有不实见证或告知,愿承担由此引起的法律责任。确认投保过程中已就投保单中投保和健康告知的所有内容当面向投/被保险人询问和说明,并经由其亲自告知。

2018年12月17日,赵某到襄阳中心医院住院治疗,诊断为脑梗死、颅内多发动脉瘤,因手术难度大、病情复杂,于2018年12月24日转入华中科技大学同济医学院附属协和医院住院治疗,于2019年1月5日出院,出院诊断为颅内多发性动脉瘤、多发性腔隙性脑梗死、高血压病、双肺支气管炎、肺气肿、双肺多发结节。赵某为治疗上述疾病支出医疗费若干,遂向中国人寿襄阳分公司申请给付保险金。2019年1月21日,在中国人寿襄阳分公司《业务员访问调查记录单》及《投保人/出险人访问记录单》上,赵某及赵某均表示在投保前过程中,赵某已向投保人/出险人解释过条款内容:保险责任、除外责任、解除合同等规定,在是否按照“个人保险投保单”的告知事项各项要求询问出险人的健康状况及既往病史方面,赵某表示“询问过客户是否有住院病史,客户没有住院病史”。赵某表示“询问过有没有病(住)过院,当时没有因病住过院,身体健康”。同时,赵某在《投保人/出险人访问记录单》中表示,其填写的“个人保险投保单”各项内容均属事实,投保人(即熊某)及出险人(即赵某)均亲笔签名,并表示其过去没有因为相同或相类似的原因看过门诊或住院治疗,且其每年都有体检,结果都正常。赵某在《投保人/出险人访问记录单》落款处捺手印确认。赵某在《业务员访问调查记录单》上签字确认。经中国人寿襄阳分公司调查,赵某曾于2016年4月26日、2016年5月16日、2016年5月26日到襄阳中心医院就诊,诊断结果分别为:高血压病、腔隙性脑梗死、高血压病,赵某、熊某庭审中对该事实予以认可。中国人寿襄阳分公司认为熊某为赵某投保时,未将赵某曾诊断为高血压病、腔隙性脑梗死的情况告知,足以影响中国人寿襄阳分公司承保决定,于2019年1月25日向赵某出具《拒绝给付保险金通知书》,载明:根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第五款之规定,解除国寿如E康悦百万医疗保险,并对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金责任,但退还所交保险费。熊某、赵某遂诉至本院。

本院认为,根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第五款规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。本案中,投保人熊某为被保险人赵某在中国人寿襄阳分公司购买的国寿如E康悦百万医疗保险(C款)保险合同,是双方真实意思表示,该合同合法有效,应受法律保护。根据合同约定,熊某作为投保人,赵某作为被保险人,在《电子投保确认单》上签字,确认已阅知保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定,并同意遵守。在《电子投保单(个人短险)》和《投保补充告知问卷》病史询问中,被保险人赵某均否认曾经患过或正患有脑梗塞、高血压,以及以上未列明疾病等。且在赵某出院后申请保险金过程中,根据《投保人/出险人访问记录单》所载,赵某亦表示其填写的“个人保险投保单”各项内容均属事实,在投保前过程中,赵某已向投保人/出险人解释过保险责任、除外责任、解除合同等规定,投保人(即熊某)及出险人(即赵某)均亲笔签名,并表示其过去没有因为相同或相类似的原因看过门诊或住院治疗,且其每年都有体检,结果都正常。根据上述保险合同条款及《投保人/出险人访问记录单》,本院确认中国人寿襄阳分公司在投保时已履行询问义务,熊某与赵某在投保时对赵某曾患高血压、腔隙性脑梗死未如实告知。现赵某、熊某已认可赵某2016年曾患高血压病、腔隙性脑梗死的事实,故已符合保险合同责任免责条款中“本合同生效时未如实告知的现患疾病或既往症”,“本公司不承担给付保险金的责任”的约定,故中国人寿襄阳分公司抗辩不承担被保险人赵某保险金的给付,并有权解除合同的理由成立,依法予以采信。本案中,中国人寿襄阳分公司已通知赵某、熊某解除保险合同,对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金责任,并退还所交保险费,故熊某与中国人寿襄阳分公司之间的保险合同已解除,赵某、熊某请求确认《国寿如E康悦百万医疗保险(C)款》合法有效,中国人寿襄阳分公司继续履行合同保险义务并支付保险金共计452840.7元,并在保险金额限额范围内继续在保险期间承担保险责任的诉讼请求,不能成立,本院不予支持。

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