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保险公司以投保人未告知既往疾病甲状腺内多发实质性结节、甲状腺囊性结节,拒绝赔偿被保险人右侧甲状腺癌

Post:2022年12月04日    Views:2353    复制链接   
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原告王某诉被告中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司(以下简称平安人寿湖北分公司)及第三人李明撼人身保险合同纠纷一案。

原告王某向法院提出诉讼请求:1、请求依法认定王某与平安人寿湖北分公司2017年9月27日签订的《平安平安福终身寿险(2017)》人身保险合同合法、有效;2、请求依法判决平安人寿湖北分公司支付王某住院期间的医疗费用23,919.21元(人民币,下同)及重大疾病保险金300,000元;3、本案诉讼费用由平安人寿湖北分公司承担。事实与理由:2017年9月27日,我的配偶李明撼经平安人寿湖北分公司的销售人员王姣与该公司签订平安平安福终身寿险(2017)保险合同一份,约定被保险人及受益人为我,缴费期限10年。李明撼按约缴纳了两年保险费。2019年3月11日,我因发现颈部肿物10天入住华中科技大学同济医学院附属协和医院(以下简称协和医院)治疗,经检查诊断为右侧甲状腺癌。我为此在协和医院进行了手术治疗,住院8天,用去医疗费用23,919.21元。我出院后需长期药物维持,身体受到极大的折磨。我及李明撼多次向平安人寿湖北分公司主张权利,该公司以种种不能成立的理由不予理赔。根据保险条款的相关规定,平安人寿湖北分公司应承担重大疾病保险的保险责任。为此,我诉至法院,望判如所请。

被告平安人寿湖北分公司辩称,1、2017年9月27日,李明撼为配偶王某投保涉案人寿保险,缴费两期,保单号。截止目前,双方签署的上述合同合法有效,我公司对此并无异议。2、王某因存在未告知既往疾病,我公司有权要求提高承保标准并对投保前疾病不承担保险责任。2019年3月20日,王某向我公司申请理赔,称2019年3月11日至19日因右侧甲状腺癌合并结节性甲状腺肿在协和医院住院治疗8天。我公司调查发现,王某于2017年2月11日在武汉市第一医院体检中心体检B超提示:甲状腺内多发实质性结节,甲状腺囊性结节,建议进一步检查或定期复查。投保未告知,涉及投保书健康询问05、07、08G等。随即,我公司对整单重新核保,做出新的承保决定,即对平安附加平安福提前给付重大疾病保险(2017)、平安附加豁免保险费重大疾病保险(C,2016)、平安附加健享人生住院费用医疗保险(A)、平安附加住院日额医疗保险(2017)做除外责任。王某拒签并直接向法院提起诉讼。后我公司于2019年4月15日作出解除上述附加险、拒绝支付保险金、不退还保险费的理赔决定并完成送达。3、王某医疗费起诉金额不明,因王某申请理赔时仅提供重疾资料,并未提供医疗费发票,故我公司未对此部分进行审核。王某诉状中所称的医疗费23,919.21元未见事实依据及计算方法;且因为不实告知及存在投保前既往症,我公司对上述医疗费也不会赔付。综上,恳请人民法院依法驳回王某的全部诉讼请求。

第三人李明撼述称,我同意王某的诉讼请求、事实和理由。王某手术后,我方将相应的资料交给业务员,业务员说可以赔付,但之后又说我方涉嫌骗保。平安人寿湖北分公司受理理赔后,要求我方确认2017年10月1日前有甲状腺结节且异常的既往病史,该公司责任免除。

法院经审理认定事实如下:2017年2月11日,王某在武汉市第一医院进行2017年职工体检,B超提示:甲状腺内多发实质性结节,甲状腺囊性结节,建议进一步检查或定期复查。

2017年9月26日,李明撼以其配偶王某为被保险人,向平安人寿湖北分公司投保人身保险,险种有平安平安福终身寿险(2017)、平安附加平安福提前给付重大疾病保险(2017)、平安附加长期意外伤害保险(2013)、平安附加豁免保险费重大疾病保险(C,2016)、平安附加健享人生住院费用医疗保险(A)、平安附加住院日额医疗保险(2017)、平安附加意外伤害医疗保险。根据《人身保险投保书(电子版)》记载:“健康告知”项下关于被保险人“05您过去三年内是否曾有医学检查(包括健康体检)结果异常?”“08您是否目前患有或过去曾经患有下列疾病或手术史?……G.内分泌、血液系统疾病,例如:糖尿病、痛风、甲状腺或甲状旁腺疾病、白血病、血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血……”等询问,李明撼均作否定勾选;末尾处“投保人、被保险人声明和授权”载有“1.中国平安人寿保险股份有限公司及其代理人已提供本人所投保产品条款,对条款进行了说明尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明,本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守。2.本人在投保书中的健康、财务及其它告知内容均属真实……如有不实告知,中国平安人寿保险股份有限公司有权依法解除合同,并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任,所有告知事项以书面告知为准,口头告知无效”。《人身保险(个险渠道)投保提示书》亦对投保人应如实告知、保险人对免责条款和合同解除条款已明确说明等进行了提示。李明撼在其上投保人处、王某在其上被保险人处分别进行电子签名,并拍照确认。李明撼缴纳了保险费7,397.86元,平安人寿湖北分公司承保并出具《人身保险合同》(号码),保险合同成立及生效日为2017年10月1日,生存保险金受益人王某,身故保险金受益人法定。2017年9月28日,李明撼在《保险合同回执》上行电子签名,确认收到号码为xx的保险合同,且合同上所列各项内容无误。

《平安平安福终身寿险(2017)条款》“明确说明与如实告知”约定,保险人就投保人和被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本主险合同。如果投保人因故意不履行如实告知义务,对于本主合同解除前发生的保险事故,保险人不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。如果投保人因重大过失不履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于本主险合同解除前发生的保险事故,保险人不承担给付保险金的责任,但会退还保险费。《平安附加健享人生住院费用医疗保险(A)条款》《平安附加住院日额医疗保险(2017)条款》中“明确说明与如实告知”与上述主险条款约定一致。《平安附加平安福提前给付重大疾病保险(2017)条款》《平安附加豁免保险费重大疾病保险(C,2016)条款》约定,“明确说明与如实告知”适用主险合同条款。

王某因发现颈部肿物10天,于2019年3月11日至2019年3月19日在协和医院住院治疗,期间行双侧甲状腺全切除+双侧中央组淋巴结清扫+引流术,出院诊断为右侧甲状腺癌合并结节性甲状腺肿,发生医疗费23,919.21元。2019年3月20日,王某向平安人寿湖北分公司申请理赔,该公司于2019年4月15日作出理赔决定:以被保险人王某投保前存在疾病病史,而投保人李明撼在投保时未如实告知,严重影响承保决定为由,根据《中华人民共和国保险法》第十六条解除保单项下平安附加平安福提前给付重大疾病保险(2017)、平安附加豁免保险费重大疾病保险(C,2016)、平安附加健享人生住院费用医疗保险(A)、平安附加住院日额医疗保险(2017),不予退还保险费及给付保险金。李明撼、王某于2019年4月17日收到该通知。

上述事实,有《健康体检报告》《人身保险投保书(电子版)》《人身保险(个险渠道)投保提示书》《保险合同回执》《人身保险合同》《湖北省医疗单位住院收费票据》《核保意见通知函》《理赔决定通知书》、照片、交费凭证、协和医院病案、邮寄单及当事人陈述等证据在案佐证,并经庭审质证,法院予以确认。

法院认为,投保人李明撼与保险人平安人寿湖北分公司签订的《人身保险合同》,是双方真实意思表示,未违反法律和行政法规的强制性规定,合法有效,对双方均具有约束力。在涉案《人身保险合同》中,王某系被保险人,享有保险金请求权,但并非保险合同的一方当事人。因此,王某要求认定其与平安人寿湖北分公司签订的《平安平安福终身寿险(2017)》合法有效的诉讼请求,与事实不符,法院不予支持。

关于平安人寿湖北分公司解除保险合同项下平安附加平安福提前给付重大疾病保险(2017)、平安附加豁免保险费重大疾病保险(C,2016)、平安附加健享人生住院费用医疗保险(A)、平安附加住院日额医疗保险(2017)的效力。平安人寿湖北分公司向法院提交了《人身保险(个险渠道)投保提示书》《人身保险投保书(电子版)》,李明撼作为具有完全民事行为能力人亦有一定的社会阅历和认知能力,其在上述材料上签名,应是在阅读并知悉上述内容后才签名,并应当知道在签名后所应承担的法律后果。因此,李明撼签名的行为应视为对《人身保险(个险渠道)投保提示书》《人身保险投保书(电子版)》全部内容的认可,由此可以证明平安人寿湖北分公司就相关事项对李明撼进行了询问并经李明撼书面确认;亦可证明平安人寿湖北分公司对保险条款进行了说明,尤其对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了提示和明确说明。王某在2017年2月11日体检时,B超提示甲状腺内多发实质性结节,甲状腺囊性结节,医生建议进一步检查或定期复查。李明撼作为王某配偶应当知道王某的上述身体状况,但李明撼在投保时就“健康告知”询问事项中的诊疗、检查经历均作出否认回答,即李明撼应当知道王某存在上述情况而未予告知平安人寿湖北分公司。即使李明撼认为该身体状况不属于疾病范畴,仅能排除其未予告知系故意而为,但应属其因重大过失而未履行如实告知义务。李明撼的这一行为,足以影响平安人寿湖北分公司是否同意承保及提高保险费率,故该公司依据《中华人民共和国保险法》第十六条“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同”的规定,解除上述附加险保险合同的行为应属有效,依合同解除的法律后果,该公司无需向王某赔付保险金。

综上所述,王某的诉讼请求,法院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第九十三条第二款、第九十七条,《中华人民共和国保险法》第十条、第十六条,《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第十一条、第十三条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定,判决:驳回原告王某的诉讼请求。

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