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投保前已将甲状腺症状如实告知保险代理人,带病投保保险公司应该赔偿

发布时间:2022年11月25日    阅读次数:1967    复制链接   
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原告张某与被告太平人寿保险有限公司武汉中心支公司(以下简称太平人寿保险支公司)人身保险合同纠纷一案。

原告张某向法院提出诉讼请求:1、判令太平人寿保险支公司继续履行与张某签订的保单号为×××08、险种名称为超e保2018单人版的保险合同;2、判令太平人寿保险支公司赔付张某保险金272333.22元;3、判令太平人寿保险支公司赔偿张某因延迟给付保险金导致的损失12013.86元(以272333.22元为基数,参照全国银行间同业拆借中心公布的一年期贷款市场报价利率的1.5倍计算,自2021年7月13日起计算至实际付清之日止,暂计算至2022年4月13日);4、判令太平人寿保险支公司支付张某因维权所支付的律师服务费59466.64元[前期支付服务费5000元及后期风险代理费54466.64元(暂以272333.22×20%计算)];5、判令太平人寿保险支公司承担本案的诉讼费及其他合理费用。事实与理由:2021年4月12日,张某与太平人寿保险支公司签订保单号为×××08、险种名称为超e保2018单人版的保险合同,保险代理人为蔡虹,并于当日缴纳保险费1151元。签约前张某通过电话如实告知蔡虹甲状腺有问题,已去医院检查。2021年5月20日,张某因甲状腺肿物入住华中科技大学同济医学院附属同济医院(以下简称同济医院),在医院检查过程中,发现脾脏问题。2021年6月3日,张某在中国人民解放军中部战区总医院住院,并做了脾脏切除+肝活检术。术后反复发烧,于2021年8月11日,张某入住同济医院血液内科,检查诊断为肝脾T细胞淋巴瘤(IVB期IPI评分2分),属恶性肿瘤,之后多次住院治疗。2021年7月6日,张某依照合同约定申请理赔。2021年7月13日,太平人寿保险支公司作出《理赔结果通知书》,解除合同(不退费),拒绝理赔。

被告太平人寿保险支公司辩称,2021年4月12日16时,张某在同济医院门诊检查甲状腺彩超显示左侧叶甲状腺实质性微小病灶,TI-RADA3-4b类,右侧叶甲状腺囊实混合××灶,TI-RADA33类。2021年4月12日22时,张某投保《超e保2018医疗保险》。2021年5月20日在同济医院入院诊断为“发现甲状腺肿物2月余”,门诊和住院病历足以证明张某故意隐瞒真实病情,投保时未向保险公司如实告知投保前已经确诊的疾病,太平人寿保险支公司已根据法律规定及合同约定,解除合同并拒付,现双方保险合同已解除,太平人寿保险支公司不应承担保险责任。即使法院最终认定双方之间的保险合同未解除,合同期限是1年(2021年4月13日至2022年4月12日),于2022年4月12日已到期终止,该险种目前已统一停售,张某主张继续履行超e保2018单人版保险合同,无事实及法律依据。太平人寿保险支公司在收到张某的理赔申请后七日内作出核定,并及时告知张某拒赔原因及结果,张某主张利息无合同约定及法律规定,法院应不予支持。张某主张太平人寿保险支公司支付律师服务费和诉讼费,不属于保险合同约定的赔偿范围。综上,请法院驳回张某的全部诉讼请求。

法院查明:2021年4月12日12时许张某作为投保人、被保险人在太平人寿保险支公司投保《超e保2018医疗保险》,保险代理人蔡虹,投保前张某告知蔡虹,其喉咙上有一个包,准备到医院看病。太平人寿保险支公司核保后向投保人张某签发了保险单,保险合同号码×××08,交费年限1年,标准保费1151元,保险合同生效日2021年4月13日,保险合同期满日2022年4月12日。保险条款约定,本合同所提供的保障对应的一般医疗年限额、恶性肿瘤医疗年限额、恶性肿瘤住院津贴日额在本合同保险利益表上载明,一般医疗年免赔额1万元、恶性肿瘤医疗年免赔额无、一般医疗年限额200万元、恶性肿瘤医疗年限额200万元、恶性肿瘤住院津贴日额300元/日(最高以200日为限)。恶性肿瘤住院医疗费用具体包括床位费、医生诊疗费、治疗费、手术费、药品费、检查化验费、护理费、膳食费、救护车费。如果被保险人在等待期后因罹患恶性肿瘤接受特定门诊治疗,我们对被保险人在保险期间内实际发生的恶性肿瘤特定门诊医疗费用按约定的给付方式给付恶性肿瘤医疗保险金。因未书面告知的既往症、本合同中特别约定除外的疾病和治疗导致被保险人发生医疗费用或住院,我们不承担给付相应保险金的责任。

2021年4月12日16时许张某前往同济医院检查,同济医院超声医学影像报告单显示左侧叶甲状腺实质性微小病灶,TI-RADA3-4b类,右侧叶甲状腺囊实混合××灶,TI-RADA33类。2021年5月20日之后,张某因甲状腺肿物、肝脾T细胞淋巴瘤(IVB期IPI评分2分)多次入院治疗,共计住院80天,花去住院治疗费共计24万余元。

2021年7月张某向太平人寿保险支公司申请理赔,太平人寿保险支公司以投保人投保时未如实告知影响承保决定为由,于2021年7月13日向张某出具理赔决定通知书,自投保之日起解除保险合同(不退费),本次申请歉难给付。

另查明,案涉保险合同期限为1年,已于2022年4月12日到期,案涉险种目前已经停售。

对原告张某提交的保险单、理赔结果通知书、入院记录、出院记录、医疗费票据、微信聊天记录、录音资料,被告太平人寿保险支公司提交的出院记录、超声医学影像报告单、太平超e保2018医疗保险条款、关于停售短期健康保险的公告、理赔结果通知书、邮件交寄单等证据,法院予以确认。

法院认为,本案所涉保险合同是双方当事人真实意思表示,不违反法律、行政法规的强制性规定,合法有效。《中华人民共和国保险法》第十六条规定,“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”太平人寿保险支公司辩称张某在投保时没有如实告知患有甲状腺肿物疾病,影响了其承保决定。但张某提供的证据能够证明其在投保前已将症状如实告知太平人寿保险支公司,且投保前张某并未确诊患有甲状腺肿物、肝脾T细胞淋巴瘤疾病。因此,张某在投保时已经履行了如实告知义务。经太平人寿保险支公司核保后,太平人寿保险支公司向张某签发了保险单。法院对太平人寿保险支公司以投保人在投保时未如实告知而解除合同并拒赔的抗辩理由不予支持,太平人寿保险支公司应当承担保险责任。经审查,张某实际支付医疗费用共计226351.56元、住院津贴24000元,共计250351.56元,太平人寿保险支公司应当向张某支付保险金250351.56元。由于案涉保险合同已于2022年4月12日到期,且该险种已经停售,张某主张继续履行保险合同的诉讼请求,法院不予支持。张某主张利息损失、律师费,不符合合同约定及法律规定,法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十六条,《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十五条之规定,判决:一、被告太平人寿保险有限公司武汉中心支公司于本判决生效之日起十日内向原告张某支付保险金250351.56元;二、驳回原告张某的其他诉讼请求。

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