您所在的位置:Home > 成功案例

商业医疗保险索赔胜诉:保险公司以未如实告知既往症带病投保等理由拒赔,风湿性心脏病,二尖瓣重度狭窄并重度关闭不全,主动脉瓣轻度狭窄并中-重度关闭不全,三尖瓣中度关闭不全

Post:2024年06月24日    Views:351    复制链接   
分享到:

湖北省武汉市硚口区人民法院民事判决书

(2024)0104 民初 3006

原告:李某,女,1966 年 4 月 2 日出生

委托诉讼代理人:唐某,女,1992 年 3 月 22 日出生,汉族,系原告女儿。(特别授权)

委托诉讼代理人:刘忠洲,湖北仕科旸律师事务所律师特别授权)

被告:中英人寿保险有限公司湖北分公司

负责人:赵某,该分公司总经理

委托诉讼代理人:吴某,湖北xx律师事务所律师(特别授权

原告李某与被告中英人寿保险有限公司湖北分公司(以下简称中英人寿湖北公司)保险纠纷一案,本院于 2024 3 22日立案受理后,依法适用普通程序,由审判员余敏独任审理,于2024 4 29 日公开开庭进行了审理。原告李某的委托诉讼代理人唐某、刘忠洲及被告中英人寿湖北公司的委托诉讼代理人吴明宇到庭参加诉讼,本案现已审理终结。

原告李某向本院提出诉讼请求:1.判令被告赔付原告保险 238574.23 元;2.判令被告支付原告重大疾病住院津贴保险金35100元;3.判令被告支付逾期赔付上述保险金的利息(以上述项合计 273674.23 元为基数,按一年期贷款市场报价利率标准,自起诉日起计算至实际清偿之日止4.判决被告继续履行与原告签订的保险合同;5.判令被告承担本案全部诉讼费用。事实与理由:2023 03 08 日,原告在中英人寿湖北公司通过保险员易艳投保了“中英人寿爱心保长期医疗保险费率可调,保险合同编号 xxx,保险金额 200 万元,年缴保险费 2274 元,保险期间 1 年,保险合同生效日 2023 03 09 00 时。本合同为保证续保合同,保证续保期间为 20 年。原告为该保险的投保人、被保险人和受益人。原告因身体不适,于 2023 7 1 日武汉同济医院心胜大血管外科住院。2023 7 5 日心脏彩超诊断为“风湿性心脏病,二尖瓣重度狭窄并重度关闭不全,主动脉瓣轻度狭窄并中-重度关闭不全,三尖瓣中度关闭不全”。2023 年 7 11 日,全麻置换心脏瓣膜,“主动脉瓣机械瓣膜置换术+心脏射频消融改良迷宫术+二尖置换术+三尖瓣成形术+左心耳切除术”。2023 8 7 日出院,住院 37 天,出院诊断为“二尖瓣狭窄伴关闭不全,三尖瓣关闭不全,风湿性主动脉瓣狭窄伴有关闭不全,慢性心房颤动”。本次住院总费用为 209125.12 元,其中医保统筹基金报销 73056.08 元,大病基金报销 21122.53 元,个人支付 114946.51 元。本次住院手术置换两个心脏瓣膜,属于保险合同约定的重大疾病“16 心脏瓣膜手术”。按照保险合同条约定,被告人应 100%赔付原告个人支付费用 114946.51 元,并且按照保险合同 2.1.2(三条约定,支付重大疾病住院津贴保险金 11100300 元×37 2023 8 7 日,原告女儿唐某用微信向被告公司保险员易艳提交了理赔申请及相关证明材料;又按要求于 2023 8 30 日向保险员易艳办公地址邮寄了理赔所需全部原件材料,包括理赔申请、出院小结、诊断证明书用药总清单、发票、医保结算单等及身份证、银行卡复印件,2023 9 2 日易艳签收邮件。2023 9 8 日,保险员易艳微信告知原告女儿唐某因为原告在 2021 1 月因诊断鹦鹉热、甲状腺结节住院,CT 发现心脏增大,投保时未如实告知,公司拒赔。被告拒赔后,原告又因该心脏疾病分别到荆州市中心医院、武汉亚心总医院住院。2023年 10 14 日,原告因身体不适入院荆州市中心医院,2023 11月 3 日出院,住院 20 天。出院诊断为:心功能不全、二尖瓣机械瓣置换状态、主动脉瓣机械瓣置换状态等。本次住院总费用为 26152.89 元,其中基本医疗统筹支付 12454.01 元,城乡居民大额医疗统筹支付 4832.01 元,个人支付 8866.87 元。按保险合同约定,被告应 100%赔付原告本次个人支付费用 8866.87 元,并支付重大病住院贴保险金 6000 (300 ×20 2023 年 11月 18 日,原告因身体不适入院武汉亚心总医院,2024 1 17日出院,住院 60 天。出院诊断为:人工瓣膜心内膜炎、主动脉机械瓣周漏、心脏机械瓣膜置换术后功能障碍、二尖瓣机械瓣置换状态、三尖瓣成形术后、慢性心力衰竭、心功能IV 级等。本次住院总费用为 225447.44 元,其中基本医疗统筹支付 84901.29 元,大额医疗统筹支付 25785.30 元,个人支付 114760.85 元。按保险合同约定,被告应 100%赔付原告本次个人支付费用 114760.85 元,并支付重大疾病住院津贴保险金 18000 300 元×60 2024 2 26 日,原告通过手机网上缴费续保时发现页面显示“退保”,无法缴费。原告认为,被告擅自将原告保单设置为“退保”状态,属于违约行为,且原告与被告签订的保险合同合法有效,且保证续保 20 年,被告应当继续履行该保险合同。原告投保时,被告没有就保险格式条款,特别是免责相关条款向原告进行足以引人注意的提示和明确说明,免责相关条款不生效。原告保险合同合法有效,被告应当向原告进行理赔,并继续履行保险合同。

被告中英人寿湖北公司辩称,原告未如实履行其告知义务违背了保险合同的最大诚信原则及保险合同条款,故被告不承担给付保险金的责任。因原告未如实履行告知义务,被告有权解除双方签订的保险合同,并根据保险合同第 1.4 条之约定,被告有权不再保证续保。同时,保险合同第 11 页中载明了理赔金额不包含空调费和陪护费,被告主张金额中的 459 元(空调费)+248 (空调费)+90 元(陪护费)不应理赔

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据,本院组织当事人进行了证据交换和质证,对当事人无异议的证据,本院予以确认并在卷佐证,对有异议的证据将结合案件事实予以综合认定。

经审理查明,2023年3月8日,原告向中英人寿湖北公司投保了“中英人寿爱心保长期医疗保险(费率可调保险合同编号 F3000200838,基本保险金额200万元,年缴保险费2274元,合同的保险期间为1年,合同为保证续保合同,保证续保期间为20年,同一保险期间内保障项目包括一般医疗保险金、重大疾病医疗保险金、重大疾病住院津贴保险金等。该保险合同约定,第1.4条保险期间与保证续保,若您选择了自动申请续保,在保证续保期间内的每一保险期间届满之前,若我们未收到您停止续保本合同的书面通知,在按续保时对应的费率收取保险费后,我们将按保证续保期间开始时约定的承保条件为您续保本合同。保证续保期间内,若发生下列情形之一,本合同不再续保且保证续保将自行终止,若您再向我们申请重新投保本产品的,按非连续投保处理1)被保险人的年龄超过105周岁;2被保险人所变更的职业或工作内容不在本公司承保范围内;3发生投保人不如实告知或者投保人、被保险人、受益人欺诈(8.4);4我们赔付的保险金达到了本合同保证续保期间内的赔付总限额;5您在上一保险期间届满后的60日内没有足额缴纳下一保险期间应缴纳的保险费。若您在保证续保期间届满后30日内未向我们提出重新投保本产品的申请,以后再向我们申请重新投保本产品的,按非连续投保处理。第1.6条明确说明与如实说明,订立本合同时,我们应向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款,我们在订立合同时应当在投保书、保险单或其它保险凭证上作出足以引起您注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向您作出明确说明,未作提示或明确说明的,该条款不产生效力。我们就您和被保险人的有关情况提出询问,您应当如实告知。如果您故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响我们决定是否同意承保或提高保险费率的,我们有权解除本合同。第1.7条本公司合同解除权的限制,前条规定的合同解除权,自我们知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。第2.1.2条保障内容,本合同各项保险金的累计给付金额不超过保证续保期间内总给付限额及同一保险期间内给付限额(见附表一(一)般医疗保险金,如果被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病,在我们认可的医院(见8.8接受治疗的,我们对下列 1-4类费用,在扣除约定的免赔额后,按本合同约定的给付比例给付一般医疗保险金。在同一保险期间内,我们累计给付的一般医疗保险金之和以200万元为限,当一般医疗保险金累计给付达到 200万元时,本项责任终止。1、住院医疗费用,指被保险人经我们认可的医院确诊必须住院(见8.9治疗时,实际支出的、必需且合理(见8.10的属于本合同约定范围内的下列医疗费用,包括:床位费8.11、加床费(见8.12、膳食费8.13、护理费、重症监护室床位费8.14、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费8.15、医生费(见8.16、手术费8.17、救护车费(见8.18、透析费、注射费、输血费、输氧费、化验费、输液费和材料费敷料、石膏、夹板及固定支架费。……(二)重大疾病医疗保险金,如果被保险人在等待期后被我们认可的医院专科医生(见8.20)初次确诊(见8.21患本合同附表二所列任何一种重大疾病,且在我们认可的医院接受治疗的,我们对下1-4类费用,按本合同约定的给付比例给付重大疾病医疗保险金。在同一保险期间内,我们累计给付的重大疾病医疗保险金之和以400万元为限,当重大疾病医疗保险金累计给付达到400万元时,本项责任终止。1、重大疾病住院医疗费用,指被保险人经我们认可的医院专科医生初次确诊患重大疾病必须住院治疗时,实际支出的、必需且合理的属于本合同约定范围内的下列医疗费用,包括:床位费、加床费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、医生费、手术费、救护车费、透析费、注射费、输血费、输氧费、化验费、输液费和材料费敷料、石膏、夹板及固定支架费。……(三重大疾病住院津贴保险金,如果被保险人在等待期后被我们认可的医院专科医生初次确诊患本合同附表二所列任何一种重大疾病,并以此为直接且单独的原因住院治疗,我们按以下方法计算给付重大疾病住院津贴保险金:被保险人在年满18周岁后(不含18周岁生日当天初次确诊,重大疾病住院津贴保险金=300元×住院天数。……本合同所述医疗费用不包括:空调费、取暖费、护工费、陪人费、陪床费(加床费除外、其它费、水电费、通讯费、营养性药品、杂费和体检费。合同还就其他事项进行了约定。保险合同附表二载明了重大疾病的种类,其中第16条约定心脏瓣膜手术指为治疗心脏瓣膜疾病,已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复术的手术。所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。同日,中英人寿湖北公司出具《人身保险投保书》、《人身保险投保提示书》及《中英人寿爱心保长期医疗保险(费率可调)产品说明书》,两份文件投保人签名处均为李某的姓名电子打印,投保书第一部分自动申请续保处,李某勾选“是”选项,第二部分告知及声明事项部分,未填写被保险人健康告知事项,均显示未勾选状态。2023年7月1日,李某入武汉同济医院心脏大血管外科住诊疗,门诊诊断:心脏瓣膜病。2023年7月5日,李某经心脏超检查,临床诊断:心脏瓣膜病。202377日,李某接受手术,手术名称:单根导管的冠状动脉造影术,术前、术中、术后诊断为心脏瓣膜病。2023711日,李某再次接受手术,202387日,李某出院,出院诊断:二尖瓣狭窄伴关闭不全,三尖瓣关闭不全,风湿性主动脉瓣狭窄伴有关闭不全,慢性心房颤动。住院总费用为209125.12元,其中基本医保统筹支付73056.08元,大病医疗统筹支付21122.53元,个人现金支付114946.51元。

2023年8月7日,原告李某女儿唐某用微信向被告公司保员易艳发送了理赔申请,又于2023830日向中英人寿湖北公司办公地址邮寄了理赔申请、出院小结、诊断证明书用药总清单等材料,202392日,中英人寿湖北公司保险员易艳签收邮件。 202398日,保险员易艳微信告知唐某,原告未告知其曾于20211月住院,出院诊断为社区获得性肺炎鹦鹉热衣原体、甲状腺结节,以及住院时CT发现心脏增大。2023913日,中英人寿湖北公司通过电子邮箱向李某发送了理赔结论通知书,载明:经了解,投保人李某在投保时有足以影响本公司承保决定的重要事项未如实告知,依据《保险法》第二章第十六条的规定和合同条款关于“明确告知与如实告知”的约定,本公司解除与投保人缔结的Fxx8Fxx5号保险合同,不退还已缴纳保费,对您本次申请的理赔金额歉难给付。2023915日,保险员易艳及其主管电话口头告知原告女儿,因原告在20211月的入院情况投保时未如实告知,故公司拒赔。

2023年10月14日,李某因身体不适入荆州市中心医院住院诊疗,2023113日出院,出院诊断为:1.二尖瓣机械瓣置换状态。2.二尖瓣及主动脉机械瓣置换术后状态。3.双侧大量胸腔积液。4.肺部感染。住院总费用为26152.89元,其中基本医疗统筹基金支付12454.01元,城乡居民大病支付4832.01元,个人现金支付8866.87元。20231118日,李某再次因身体不适入武汉亚心总医院住院诊疗,2024117日出院,出院诊断为:人工瓣膜心内膜炎、主动脉机械瓣周漏、心脏机械瓣膜置换术后功能障碍、二尖瓣机械瓣置换状态等。住院总费用为225447.44元,其中基本医疗统筹支付84901.29元,大病(额)医疗统筹支付25785.30元,个人现金支付114760.85元。按保险合同约定,被告应100%赔付原告本次个人支付费用114760.85元。2024226日,原告通过手机网上缴费续保时发现页面显示“退保”,无法缴费。现原告认为被告未依约给付保险金,且不继续履行合同,故原告起诉至我院。

另查明,2022年3月9日,李某通过手机线上向中英人寿湖北公司投保了“NHP-中英人寿爱心保2021医疗保险”,保险合同编F3000165565,基本保险金额200万元,年缴保险费1562元,合同的保险期间为1年,合同为不保证续保合同,保险期间内保障项目包括一般医疗保险金、重大疾病医疗保险金、重大疾病住院津贴保险金等。在《人身保险投保书》健康告知处,李某对询问事项均勾选“否”,其中第二条询问事项为“近1年是否接受过门诊检查或治疗、住院检查或治疗、外科手术或服用药物?近2年内是否做过X光、CT检查、磁共振检查、心电图、货梯组织检查、血液、超声波、内窥镜等检查?若是,请在特别说明栏详述”。《中英人寿爱心保2021医疗保险合同》约定,第1.4条保险期间与不保证续保,本合同为不保证续保合同。本产品保险期间为一年。保险期间届满,您需要重新向我们申请投保本产品,并经我们同意,交纳保险费,获得新的保险合同。若保险期间届满时,本产品已停止销售,我们不在接受投保申请,但会向您提供其他投保产品的建议。

以上事实有当事人提交的《中英人寿爱心保长期医疗保险保险合同》、《中英人寿爱心保2021医疗保险合同》、《人身保险投保书》、《人身保险投保提示书》、《中英人寿爱心保长期医疗保险费率可调产品说明书》、病历资料、《理赔申请书》、电子邮箱截图、微信聊天记录截图以及当事人陈述予以佐证。

本院认为,《中华人民共和国保险法》第十一条规定,订立保险合同,应当协商一致,遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外,保险合同自愿订立。第十三条第一款规定,投保人提出保险要求,经保险人同意承保,保险合同成立。本案中,李某于202239日向中英人寿湖北公司投保了“NHP-中英人寿爱心保2021医疗保险”并签订合同,该保险合同为不保证续保合同,合同第1.4条约定保险期间届满,投保人需重新向保险公司申请投保,并经保险公司同意,交纳保险费,方可成立新保险合同。后该保险停售,李某于202338日再次通过被告发送的链接向其投保“中英人寿爱心保长期医疗保险费率可调并签订保险合同。据此,被告辩称《中英人寿爱心保长期医疗保险保险合同》系对《中英人寿爱心保2021医疗保险合同》的“续保”,其实质应是缔结了新的保险合同,即第一份不保证续保合同保险期间届满后,投保人与保险人重新达成合意并签订新的保险合同,续保合同并非是对原保险合同的补充和继续。故李某投保的“中英人寿爱心保长期医疗保险(费率可,系与中英人寿湖北公司签订的新的独立合同。现李某向中英人寿湖北公司投保人身保险,并交纳保险费,中英人寿湖北公司向其签发保险单,双方已成立保险合同法律关系。该保险合同系双方当事人真实意思表示,不违反法律、行政法规的强制性规定,合法有效,双方应当按照约定全面履行自己的义务。李某主张被告赔付原告保险金238574.23元,该金额为李某三次住院个人现金支付的医疗费总额 114946.51 +8866.87 +114760.85,因合同约定空调费和陪护费不在理赔范围内,故本院其中扣空调费陪护费237738.23(238574.23-498元-248元-90元予以支持。李某住院天数总共为117(37天+20天+60天,李某主张被告依据合同约定标准支付重大疾病住院津贴保险金35100(300元×117)于法有据,本院予以支持。

关于李某主张的《中英人寿爱心保长期医疗保险合同》续保问题,《中华人民共和国保险法》第十六条规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释》第六条第一款规定,投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。案涉《中英人寿爱心保长期医疗保险合同》签订于202338日,中英人寿湖北公司在签订该合同时,直接沿用了上一份合同的健康询问内容,而未重新对李某的健康状况等事项进行详细询问和解释说明,应视为在没有提出询问的情况下自愿同意承保。李某并未违反案涉保险合同中所载的如实告知义务,被告辩称投保人未履行如实告知义务并据此主张已经解除合同不予续保,于法无据,本院不予支持。

《中英人寿爱心保长期医疗保险合同》约定,该合同为保证续保合同,保证续保期间为20年,若投保人选择了自动申请续保,在保证续保期间内的每一保险期间届满之前,若保险人未收到投保人停止续保本合同的书面通知,在按续保时对应的费率收取保险费后,需按保证续保期间开始时约定的承保条件续保本合同。李某在选择了自动申请续保的情况下,在保险期间届满前未通知保险人停止续保合同,并于2023226日通过手机网上缴费但被显示已退保,被告应按约定续保合同。原告主张被告继续履行与原告签订的保险合同,于法有据,本院予以支持。

关于李某主张的利息损失,根据《中华人民共和国保险法第二十三条第一、二款规定:“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”中英人寿湖北公司在收到李某的理赔申请后,未按照约定核定属于保险责任范围并给付保险金,应当赔偿李某因此受到的损失。对于李某主张以理赔金273674.23元为基数,按中国人民银行授权全国银行间同业拆借中心公布的一年期贷款市场报价利率自起诉之日计算至实际支付之日止的利息损失,本院将基数调整为实际未付保险金 272838.23元,予以支持。综上所述,依照《中华人民共和国保险法》第十一条、第十三条第一款、第十六条、第二十三条第一、二款,《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(》第六条第一款,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条、第一百四十五条规定,判决如下:

一、被告中英人寿保险有限公司湖北分公司于本判决生效日起十日内向原告李某支付保险金237738.23元

二、被告中英人寿保险有限公司湖北分公司于本判决生效之日起十日内向原告李某支付重大疾病住院津贴保险金35100元;

三、被告中英人寿保险有限公司湖北分公司于本判决生效之日起十日内向原告李某支付利息(以未付保险金及重大疾病住院津贴保险金共272838.23元为基数,按中国人民银行授权全国银行间同业拆借中心公布的一年期贷款市场报价利率为标准,自 2024322日起计算至实际清偿之日止

四、被告中英人寿保险有限公司湖北分公司与原告李某签订的《中英人寿爱心保长期医疗保险合同》继续履行;

五、驳回原告李某的其他诉讼请求

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息

案件受理费 5405 元,由被告中英人寿保险有限公司湖北分公司负担。

如不服本判决,可以在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本,上诉于湖北省武汉市中级人民法院。

本判决书生效后,负有履行义务的当事人应当依法按期履行。逾期未履行的,享有权利的当事人在法律规定的期限内申请执行后,人民法院将依法对被执行人的财产采取查封、扣押、冻结、拍卖、变卖等执行措施,并可对相关当事人采取限制高消费、列入失信名单、罚款、拘留等措施,对构成犯罪的,依法追究刑事责任。

审 判 员    余 敏二〇二四年六月二十四

法官助    叶鸿

书 记         彭

关注微公号【我de律师】

注册每天领红包

点击联系我们


Last item:无
Next item:运输公司股东与公司之间多次转账,财产无法区分,损害债权人利益,股东对公司债务承担连带责任