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保险公司没有就免责条款进行足够提示和明确说明,未进行保前询问,被保险人偶发房性早搏、偶发性室性早搏、甲状腺结节保险不能免赔

发布时间:2022年12月03日    阅读次数:3278    复制链接   
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原告高某与被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司(以下简称泰康保险湖北分公司)保险合同纠纷一案。

原告高某向本院提出诉讼请求:1、判令泰康保险湖北分公司按照保险合同约定履行合同义务,支付高某保险赔偿金24538.97元。2、判令泰康保险湖北分公司承担高某的律师费5000元。事实和理由:2016年8月1日,高某与泰康保险湖北分公司签订了《泰康人寿保险股份有限公司保险合同》一份,高某在泰康保险湖北分公司处购买了“泰康悦享中华B款高端医疗保险”,保险单号,约定合同生效时间为2016年8月2日,年度给付限额为100万元,终身基本给付限额为300万元,年度免赔额为3万元,保险费为2076元,交费方式为每年,交费日期为每年8月2日,交费期间为1年,最高续保至99周岁,保险期间为1年,自2016年8月2日至2017年8月1日。合同订立过程中,泰康保险湖北分公司并未要求高某体检,也未要求高某说明

其既往病史。合同签订后,高某按照合同约定交纳了保险费。2016年9月19日,高某突发输尿管结石,进入武汉市第六医院住院治疗,并于2016年9月30日出院,期间共花费医疗费10828.82元。在第六医院住院期间,高某经身体检查发现存在甲状腺结节等病情。2016年10月10日,高某在上次住院后仍觉胸闷、心慌等,随即进入华中科技大学同济医学院附属协和医院住院治疗,诊断发现高某存在偶发房性早搏、偶发性室性早搏、甲状腺结节等病情,遂于2016年10月12日先行进行了冠状动脉造影术,并于2016年10月14日出院。期间共花费医疗费8352.48元。2016年10月16日,高某重新办理了住院手续,并于2016年10月18日进行了治愈甲状腺结节的手术,2016年10月26日,高某出院,期间共花费了35357.67元。2016年11月23日,高某按照保险合同的约定,向泰康保险湖北分公司提交了保险理赔申请。按照双方保险合同约定,泰康保险湖北分公司最迟应在收到理赔申请后30日内做出核定,但是截至高某起诉时,泰康保险湖北分公司仍未支付高某相应的保险赔偿金,也未作出其他书面答复。2016年12月14日,泰康保险湖北分公司名称由原来的“泰康人寿保险股份有限公司湖北分公司”变更为“泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司”。

被告泰康保险湖北分公司辩称:高某在签订保险合同时隐瞒既往症,违反泰康悦享中华B款高端医疗保险条款阅读指引中的部分条款。保险合同对高某诉讼请求第二条没有特别约定,泰康保险湖北分公司不承担律师费。根据电子投保确认申请书,泰康保险湖北分公司已明确告知免责条款的注意事项,但高某在该申请书上签字,高某是确认的。故高某没有履行如实告知义务,请求法院驳回高某的诉讼请求。

原告高某为支持其主张,举证如下:

证据一、高某的身份证复印件一份。拟证明高某的主体资格。

证据二、泰康保险湖北分公司的企业查询信息一份。拟证明泰康保险湖北分公司的主体资格。

证据三、保险合同、保险单及保费交费记录各一份。拟证明高某在泰康保险湖北分公司处投保的事实及投保保险的相关情况,且高某已经依约交纳了保费,保险合同已经生效。

证据四、武汉市第六医院住院记录一份、华中科技大学同济医学院附属协和医院住院记录两份、住院费发票复印件三份(原件由保险公司收回)。拟证明高某因自身相关的疾病住院治疗,并花费医疗费的事实,且高某住院发生在保险期间内,属于保险赔偿范围。

证据五、保险理赔交接凭证三份.拟证明高某已经按照约定向泰康保险湖北分公司交付了理赔申请等相关的理赔材料。

被告泰康保险湖北分公司为支持其主张,举证如下:

证据一、泰康悦享中华B款高端医疗保险条款阅读指引。拟证明高某未书面告知既往病症,2.11款第二项责任免除,6.1款明确说明予如实告知。

证据二、泰康保险湖北分公司电子投保申请确认书。拟证明投保单第五条,泰康保险湖北分公司已明确向投保人履行了告知义务。

当事人对证据的质证意见及本院认证如下:

泰康保险湖北分公司对高某提交的证据一、二、三、四、五均不持异议,本院均予以确认。高某对泰康保险湖北分公司提交的证据一的真实性不持异议,但认为该证据并不能证明高某故意隐瞒相关事实,责任免除条款并没有进行提示说明,根据保险法的规定,应认定为无效条款;本院对泰康保险湖北分公司提交的证据一的真实性予以确认。高某对泰康保险湖北分公司提交的证据二的真实性不持异议,但认为泰康保险湖北分公司只告知投保人在投保单上签字,并没有要求高某进行体检,直接作出承保的意思表示;本院对泰康保险湖北分公司提交的证据二的真实性予以确认。

根据当事人的举证、质证及本院认证,本院查明以下基本事实:

2016年8月1日,投保人、被保险人高某与泰康保险湖北分公司签订《泰康人寿保险股份有限公司电子投保申请确认书》和《保险合同》一份,主险为泰康悦享中华B款高端医疗保险,保险单号码,约定合同生效日为2016年8月2日,年度给付限额为100万元,终身基本给付限额为300万元,年度免赔额为3万元,保险费为2076元,保险期间为1年,自2016年8月2日至2017年8月1日。投保前,泰康保险湖北分公司并未要求高某体检。合同签订后,泰康保险湖北分公司向高某出具了保单,高某也按合同约定交纳了保险费。

2016年9月19日,高某突发输尿管结石,进入武汉市第六医院住院治疗,并于2016年9月30日出院,期间共花费医疗费10828.82元。2016年10月10日,高某仍觉胸闷、心慌等,随即进入华中科技大学同济医学院附属协和医院住院治疗,诊断发现高某存在偶发房性早搏、偶发性室性早搏、甲状腺结节等病情,遂于2016年10月12日先行进行了冠状动脉造影术,并于2016年10月14日出院,期间共花费医疗费8352.48元。2016年10月16日,高某重新办理了住院手续,并于2016年10月18日进行了治愈甲状腺结节的手术,2016年10月26日高某出院,期间共花费了33940.75元。

2016年11月23日,高某向泰康保险湖北分公司提交了保险理赔申请书、出院小结等材料。但是泰康保险湖北分公司一直未支付高某相应的保险赔偿金,也未作出其他书面答复。2016年12月14日,泰康保险湖北分公司名称由“泰康人寿保险股份有限公司湖北分公司”变更为“泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司”。

另查明,《泰康人寿保险股份有限公司泰康悦享中华B款高端医疗保险条款》关于保险责任约定“如果被保险人因意外伤害事故或者在等待期后经医院确诊因疾病必须住院治疗的,对被保险人发生的符合通常惯例的,且医学必需的合理住院医疗费用…我们按照本合同医疗保险金的计算方法的约定,在上述各项医疗费用的每日限额及年限额范围内给付医疗保险金…医疗保险金=本合同保险期间内累计的按比例计算的医疗费用-年度免赔额-本合同保险期间内累计我们已给付的医疗保险金…”《泰康人寿保险股份有限公司泰康悦享中华B款高端医疗保险条款》关于责任免除约定“因下列情形之一导致被保险人发生住院医疗费用或者门诊医疗费用的,我们不承担给付保险金的责任,但本合同在约定的保险期间内继续有效:…(2)未书面告知的既往症(见7.26)、本合同中特别约定除外的疾病…”《泰康人寿保险股份有限公司泰康悦享中华B款高端医疗保险条款》关于保险金给付约定“我们在收到领取保险金申请书及本合同约定的证明和资料后,将在5日内作出核定;情形复杂的,在30日内作出核定。对属于保险责任的,我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内,履行给付保险金的义务…对不属于保险责任的,我们自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。”《泰康人寿保险股份有限公司泰康悦享中华B款高端医疗保险条款》关于明确说明与如实告知约定“订立本合同时,我们应当向您明确说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款,我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”《泰康人寿保险股份有限公司泰康悦享中华B款高端医疗保险条款》关于既往症约定“既往症指在本合同生效日之前被保险人已患的疾病或者已有的症状。”

《泰康泰康悦享中华B款高端医疗保险保障计划表》约定中国境内非特定医疗机构给付比例为100%;年度给付限额为100万元;年度免赔额为3万元;住院医疗保险金床位费和膳食费每日限额为1000元,重症监护室床位费、药品费、材料费、医生费(诊疗费)、治疗费、护理费、检查化验费、手术费用、器官移植费年限额不设单项最高限额。

《泰康人寿保险股份有限公司电子投保申请确认书》第五条约定“投保人、被保险人确认在电子投保单中的告知均为如实告知,并同意贵公司可以对投保人及被保险人进行医疗评估及测试(体检、血液检查及其他医疗检查),并将该评估或测试结果作为审核投保申请及本投保申请有关的理赔申请依据。若投保人、被保险人提供虚假体检结果或对体检表中提问的各项内容以及在贵公司指定医院体检时存在不如实告知情况的,贵公司有权不予承保或依法解除已经成立生效的保险合同。”

本案争议的焦点:高某是否履行如实告知义务;泰康保险湖北分公司是否应向高某给付保险金。

本院认为,原告高某与被告泰康保险湖北分公司之间签订的保险合同系双方真实意思表示,不违反法律禁止性规定,依法成立并有效。被告泰康保险湖北分公司在签订合同之前并未要求原告高某进行医疗评估及测试,虽然原告高某在《泰康人寿保险股份有限公司电子投保申请确认书》上签字,但并不能证明被告泰康保险湖北分公司对免责条款的内容向原告高某作出了合理提示及明确说明。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定以及《泰康人寿保险股份有限公司泰康悦享中华B款高端医疗保险条款》关于明确说明与如实告知的约定,该保险条款中关于责任免除第二款无效。根据《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费,保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定,原告高某要求被告泰康保险湖北分公司支付保险赔偿金24538.97元的诉讼请求,本院认为原告高某在三次住院期间共花费53122.05元,年度免赔额为3万元,被告泰康保险湖北分公司应向原告高某支付保险金23122.05元。根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第一、二款的规定,保险人未及时履行赔偿或者给付保险金义务的,除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失,原告高某提出被告泰康保险湖北分公司承担其律师费5000元的诉讼请求,因原告高某未提交证据证明其为此所花费的律师费,本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、《中华人民共和民事诉讼法》第六十四第一款及最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定,判决:一、被告泰康人寿保险有限责任公司湖北分公司于本判决生效之日起七日内一次性向原告高某赔付保险金23122.05元。二、驳回原告高某的其他诉讼请求。

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