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投保雇主责任险 用人单位有权行使保险金请求权

Post:2022年08月08日    Views:274    复制链接   
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用人单位未为职工缴纳工伤保险,而是向保险公司投保了雇主责任险。职工发生工伤后,用人单位先行赔付后向保险公司索赔,保险公司却以该赔偿为用人单位的违法成本为由拒绝理赔。那么,用人单位投保的雇主责任险,能顺利理赔吗?

基本案情

保险公司以投保单位未缴纳工伤保险为由 拒绝理赔雇主责任险

2017年5月25日,原告某科技公司作为投保人、被保险人在某保险公司处投保雇主责任保险,某保险公司签发保险单。保险约定,雇员为包括尹某在内的86人,总保险费用129000元,保险项目为死亡/伤残每人每次赔偿限额500000元、医疗费每人每次赔偿限额100000元,每人每次事故免赔额500元,保险期间自2017年5月26日0时起至2018年5月25日24时止。该雇主责任保险单中载有特别约定条款,其中第1条约定,本保险适用于某保险公司雇主责任保险条款。本保险承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿责任,即死亡赔偿、伤残赔偿、医疗费赔偿、误工费赔偿等赔偿。第4条约定,本保险仅认可经劳动能力鉴定委员会或司法技术鉴定中心出具的伤残等级报告。第7条约定,本保险仅负责赔偿医保范围内的医疗费用。医疗费用包括急救费、门诊检查、门诊治疗及住院治疗,门诊检查费用限额最高为2000元,门诊治疗费用最高限额为5000元。医疗费用报销比例100%,每次事故绝对免赔500元或事故损失金额的15%,二者以高为准。第11条约定,误工费用每人每次事故最长赔付为6个月,每天赔付50元,每次事故每人绝对免赔5天。

2017年2月16日,某科技公司与尹某签订固定期限为一年的《劳动合同书》。该公司没有为尹某办理工伤保险。2017年7月13日,尹某在工作中受伤,同日被送至医院住院治疗。尹某住院31天,共计花费住院医疗费86200.21元、门诊医疗费6863.5元。尹某自2017年8月13日出院后,至2018年10月23日期间,分别到北京三所医院就诊治疗,花费医疗费8623.83元。

2018年6月22日,经人社部门认定,尹某的此次事故属于工伤。同日,当地劳动能力鉴定委员会确认其停工留薪期为3个月,同时鉴定尹某为五级伤残。

2019年7月8日,经劳动仲裁委调解,某科技公司同意支付尹某因本次工伤产生的一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、停工留薪期工资、住院伙食补助费、停工留薪期内的生活护理费、2017年7月13日至2018年6月6日停工留薪期工资、2018年9月5日至2018年11月20日停工留薪期工资、康复期间护理费,共计540000元。调解达成协议后,某科技公司分四次给付赔偿款项。

此后,某科技公司向法院起诉,要求某保险公司在伤残限额内给付该公司伤残理赔金500000元,在医疗费保险限额内赔偿原告100000元,保险理赔金共计600000元。该公司认为,公司投保了雇主责任保险。尹某在保险期间内发生工伤事故,该公司已按照调解数额如数向尹某支付了赔偿款,尹某将向某保险公司进行保险索赔的权益转让给该公司行使,由该公司直接向被告索要赔偿款。

某保险公司则认为,假设工伤事故属实,某科技公司对于一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金不具有保险利益,这是某科技公司未按照法律规定缴纳工伤保险的违法成本,保险公司不应予支付。双方系合同关系,应当按照保险合同约定进行理赔,不受仲裁调解书的限制。此外,某保险公司对理赔数额也提出了异议。

结果

用人单位向工伤职工赔付后有权向保险公司索赔

法院经审理后认为,某科技公司为其86名员工向某保险公司投保雇主责任险,该保险公司签发保险单,双方之间保险合同依法成立并生效,具有法律约束力,双方均应当按照保险单的约定行使权利、履行义务。尹某系某科技公司员工,本次事故发生在保险期限内,尹成玉因工作原因受伤,被认定为工伤、伤残五级并确定停工留薪期3个月。某科技公司就此赔付后,根据保险合同的约定及法律规定,其对某保险公司享有保险金请求权。

关于保险理赔的数额。庭审中,鉴于某保险公司签发的保险单仅约定伤残每人每次赔偿限额500000元,且承保被保险人依法对其雇员进行的工伤赔偿责任,未明确具体工伤赔偿标准。法律规定,“对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释”之规定,法院认定某保险公司应承担的具体赔偿项目包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金三项内容。

经测算,本案赔偿项目为伤残赔偿金、误工费、医疗费共计343842.16元。住院伙食补助费、停工留薪期内护理费等不属于主险赔付范围,不予支持。

关于某保险公司提出对事故存疑、赔偿金额过高及重复赔偿等抗辩意见,法院认为,某科技公司提供的工伤决定书、工伤职工停工留薪确认通知书、劳动能力鉴定结论书、仲裁调解书及医疗费票据等证据均具有真实性、关联性与合法性,依法予以确认。庭审中,某保险公司对其主张的事实未提供相关证据予以证实,对其抗辩意见不予采纳。

据此,法院判决某保险公司应向某科技公司支付343842.16元。

一审判决后,双方均不服,提起上诉。某保险公司认为,对某科技公司进行赔付的依据是《雇主责任保险单》,一审判决中一次性伤残补助金94770元、一次性工伤医疗补助金63180元属于某科技公司的违法成本。某科技公司对该两笔费用不具有保险利益,某保险公司不应予以赔付。一审判决对尹某一次性伤残补助金计算基数以5265元认定错误,应按照3195元计算。某保险公司仅负责赔付医保范围内的医疗费用,一审判决未对此予以认定。此外,《雇主责任保险单(A)》中约定了每人每次事故免赔500元,一审判决未对此予以认定并扣除。

二审法院认为,依法成立的合同受法律保护,合同双方均应按照合同约定行使权利履行义务。本案中,某科技公司为其员工向某保险公司投保雇主责任险,某保险公司签发保险单,该保险合同系双方真实意思表示,对双方具有法律约束力。在保险期限内,某科技公司员工尹某因工作原因受伤,并经工伤认定以及伤残鉴定,某科技公司就此赔付后,有权按照保险合同约定及法律规定向某保险公司行使保险金请求权。

据此,二审法院认为一审法院判决并无不当之处,作出维持原判的终审判决。

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